医疗差错的故事_医疗差错事件
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丢人的医疗差错
我们都想当然地认为，医护人员不会犯错误，至少在为我们看病时不会犯错。但是，医生、护士、理疗师、药剂师等医务人员都是人，具有人的共性，像其他人一样，都有可能犯错误。当然，没有人在早晨上班时就成心想犯错误，事实上，医务人员花了大量的时间和精力去避免犯错，但医疗差错还是时有发生。本章我们将讨论犯错的原因和如何避免犯错。
所有人都会犯错误，有时只是出于疏忽，比如买了东西却忘了带回家。“我忘了” 并不能让孩子他妈消消气，但忘了就是忘了，没什么理由。又如你上学时，有一次大考，经过夜以继日的准备，你胸有成竹地就去了。考题也不难，答完后你还有时间仔仔细细地检查了一遍才交卷，在离开考场时，你还信心十足呢。但考试成绩却大大出乎你的预料。原来你忘做了几道大题。你怎么也想不通为什么会这样，你自认为自己办事认真专注，有决心有毅力，但还是犯了大错，成绩很不理想。我在大一时，期末数学考试就干了这么一次傻事。我确实会做，但再怎么说也没用，分数太差了，直到今天我对这件事还耿耿于怀。
我们需要建立一个系统，在犯错之前能够防范，或刚刚犯错的时候能够及时发现。比如，我们计算一列数字的和时，若计算时是从上向下做的加法，检查的时候就应从下向上再算一遍，假如检查时还是从上向下计算，就会很容易重复错误，这其实就是一个简单的系统。但我在数学考试时就忽略了这点，后悔呀。医院里面也需要类似的系统，防止出现医疗差错。目前这样的系统是有，但还要改进，以尽量减少可以避免的错误。
我在下面将举一些医疗差错的例子，这些情况不该发生，因为犯错的医生头脑又清楚又敬业，而且还把病人的利益放在心头。但不幸的是，这的确发生了。一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房，由最好的医护人员治疗，因为他们的培训记录良好并且经验丰富。早产儿用着呼吸机，静脉输着液，还插着胃管。凌晨五点左右，护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管，以减少感染机会。一天里就这段时间要干的活最少，孩子的父母都回家了，医生没在，电话也知趣地没响。早晨６ 点半，护士忽然发现孩子的心率增快。护士不清楚原因，赶紧把儿科大夫叫来，但医生也没有弄清楚原因。
大约一小时以后，有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了，该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。凌晨五点发生了什么呢？ 那晚的值班护士已经有１２ 年护理早产儿的经验，非常受人尊敬，一向是新护士学习的榜样，从不迟到早退。当时也没有被分心的事，没有急诊，也没有接电话，工作量不大，也不是因为有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。实际上，那个夜班一切正常，犯错误没有任何客观理由。这“仅仅” 是一个人为的失误，却造成严重的后果： 孩子死了。
这个意外给我敲响了警钟，让我开始关注医疗安全。当时我是医院的副院长，很快要成为那家知名医院的院长。医院里刚上台了一位新董事长，他说在每一次董事会他会去医院转转，加深对医院的了解。第一次董事会后，我们去了新生儿监护病房，护士长带着我们巡视了一圈。进门后第一个房间是早产儿病房。护士长说，肯尼迪总统夫妇４０ 年前死去的孩子就是早产儿，现在几乎所有早产儿都能够活下来，以后生活不受影响。
我们又往里走，把三个房间都逐一看了一遍，越往里面走，孩子就越小。到了最后，我们看到的婴儿真的就是“小不点儿”，还不如一个成年人的手掌大小。说实话，即使全力以赴，这些小家伙能活下来也不容易。董事长站在育儿箱旁边，低头看着一个婴儿问： 这孩子能活吗？ 护士长回答道：“ 当然可以，这个婴儿并没有先天的毛病，我们只需要帮助他呼吸、输液、用胃管喂几个月。一切都会好的。”
我和董事长都啧啧称奇。董事长的心情好极了，作为医院的管理层，他为医院的发展投入了大量的时间，此时他觉得“他的” 医院真是太伟大了。
但两天以后，我接到电话，他们告诉我有个早产儿死了，就是董事长看过的孩子，死因是管子接反了。我知道我必须要告诉董事长，但我没有勇气拿起电话，这对他而言将是一个沉重的打击。我怎么能够说出口“这只是疏忽”？ 但“结果是人死了，我们不是成心的？” 虽然我早就认为到医院必须要重视医疗安全，但还没有经过深思熟虑，也没有做实地调查，现在我意识到，作为医院的院长，必须要广泛深入并且要坚持不懈地抓医疗安全。虽然我们都口口声声地说“医疗安全很重要” 和“病人的利益至上”，但在我看来，我们绝大多数人并不明白自己的职责，也不明白如何加强医疗安全。我一会儿再谈这些问题，让我们再来看一些教训。
位于波士顿的Dana‐Farber 肿瘤中心名震全国。有一个肿瘤内科专业的低年资的医生在那里培训（在美国，医学生毕业后，需要当三年的内科住院医生，并通过资格考核取得医师资格，还应在医院内进行三年的培训，因此，美国的医生即使经过了良好的培训，也需要有较长的工作经历）。他为一位乳腺癌广泛转移的病人制订了治疗方案，方案中环磷酰胺的药量非常大，因为有一项试验的方案就是这么定的，病人需要同意参加试验才能使用。药剂师认为剂量过大，一定是医生算错了，于是给那个医生打了个电话。医生又重新算了一下，确信无误。药剂师还是觉得不妥，又叫来另外两名药剂师一起把试验方案仔细看了一遍。最后认为试验方案规定的剂量有些含糊，但医生根据方案计算的量没有错。
药物备好了，但护士对剂量又产生了疑问。药剂师解释说已经经过确认，因此护士就给病人用了药。试验方案规定每天用药一次，连续三天，病人完全按照治疗治疗方案接受了治疗。后来，病人发生了心力衰竭，不幸去世了。同时另一个病人也接受了同样的治疗，也出现了严重的心力衰竭。没有人怀疑剂量问题与这种严重不良事件有关。但第一个病人是波士顿环球报（Boston Globe）的记者，她的同事经过调查，连续写了好几篇文章，引起了轩然大波。此时，医院才发现，尽管药剂师和护士曾核对了剂量，两名病人应用的药物剂量实际是试验方案规定剂量的３ 倍。
我有一个朋友是外科医生的，有一天他打来电话说： “斯蒂芬，我要向你道歉，我为医院抹黑了。” “胡说，逗我呢吧？” 我说。“我给病人好的一侧做了手术。” 他解释说。他这段时间一直在给一名业余拳击手看病，拳击手的肩关节有问题。医生认为需要做关节镜，做法是在关节附近做一个小切口，伸进一个镜子观察关节内部，必要时进行修补。这名外科医生的技术是公认的，总能把病人治得舒舒服服的。他按关节镜的操作常规进行了手术，做完后就能回家了。他术前判断关节的软骨有损伤，但术中医生发现关节好好的。当无影灯熄灭的一刹那，他突然意识到，他刚才的手术做错了肩膀，应该做另外一侧。他从来没有出现过这种错误，一向很小心谨慎，但为什么还会犯这样的错误呢？ 而且为什么护士和其他人也没有发现他手术做错了肩膀呢？
位于市中心的儿童医院的急诊科内，一个小孩疼得乱喊乱叫。医生开的处方是静脉滴注０.５mg 的吗啡，之后再输一次。一会儿工夫，小孩死掉了。因为有人在准备吗啡时，把０.５mg 看成了５.０mg，一个小数点读错了就导致了悲剧。我们是否可以把这称为“致命的小数点”？
一位４７ 岁的妇女一天早晨醒来后觉得髋部很疼，都下不了地，更别说走路了。骨科医生的诊断是椎间盘突出，建议卧床休息，开了止痛药物，让病人回家观察，认为不需要手术治疗。几天以后，她的疼痛再次发作，但这次她又出现了新的问题---便秘。每个人都可能发生便秘，但她的便秘非常严重，需要应用多种通便药物，包括泻药、灌肠和人工除去嵌顿（一种委婉的说法，就是将戴手套的手指伸入直肠，取出在直肠下端坚硬的粪块。这种活儿常交到实习学生的手里）。为什么会出现便秘？ 因为所有的止痛药都会减慢肠蠕动。长时间使用止痛药需要配用泻药或者灌肠，尤其是还得卧床的病人。而医生在 2 开处方时显然是忘记了。
有一名先生因腹痛去看内科，最后转科做了手术。一切都很顺利，但一周后，病人开始发烧、咳嗽，医生听诊肺部有啰音，怀疑为肺炎。医生告诉护士，病人需要去拍个胸片，还需要用抗生素。医生又去看几个病人，回来后开始开抗生素。但他没有找到病历，病人带着病历去放射科拍片子了，医生拿了一张空白的处方写上了病人的姓名和住院号，开的抗生素是青霉素类的。
如果病历在的话，医生就会注意病历首页上用鲜红色的字标着“青霉素过敏”，这还是一周前他亲笔写在病历上的，但在开药时他早就忘到九霄云外了。这是一个严重的安全隐患。所幸，护士在用药前发现了问题，打电话让医生换了药。
一名老年妇女多年来尿频，偶有尿失禁，常带着尿不湿以防万一。她听说，几百里外的大城市有个妇科医生能做这类手术。她赶紧做好了安排，请邻居帮助照顾宠物，手术前一天晚上到那儿找旅馆住下，早晨６ ∶ ３０ 到医院做术前准备，７∶ ３０ 做手术。儿子儿媳请了假，孩子也请假不上学了，一家三口从沿海地区飞到了母亲的身旁，准备术后第一周照料母亲。
一切就绪，病人麻醉成功，手术就要开始了。但突然发现还缺一种手术需要的特殊器械。供应室手忙脚乱地找了一遍也没有。最后，一名机灵的护士打听到本市一个大型教学医院有一套，才赶紧派人乘出租车取回来，但还要等着消毒。不管怎样，医院的人员费了很大力气，最终保证了手术的顺利进行，病人和她先生没有白费工夫，子女的苦心也没有白费。
但换一个角度看，假如手术被取消，病人还得再来一趟，肯定会一肚子的不满意。而且，病人麻醉时间比预期延长了两个小时，明显增加了感染和其他并发症的危险。能避免的医疗差错知多少？
以上只是我知道的几个医疗差错，有些发生在我们医院，有些在别的医院。但它们是意外吗？ 还是经常发生？《新英格兰医学杂志》很有名气，１９９１ 年该杂志发表了一项哈佛医学院的研究，作者是卢希安· 列普博士及其同事。他们发现，在所有住院病人中，有２％ 的病人发生手术相关的并发症，不到１％ 的病人发生药物相关的并发症，总体而言，住院期间有４％ 左右的病人出现的意外或多或少与治疗有关［１］。
英国著名的杂志《柳叶刀》上发表了Andrew s 等人的研究结果。他们观察了两个监护病房和一个外科病房住院的１０４７ 例病人。结果发现，每个病人在住院期间平均发生了４畅５个不良事件，最多的一个病人共发生５２ 个！毋庸置疑，没有发生不良事件的病人平均住院９ 天，出现任何不良事件的病人将住２４ 天［２］。
健康咨询理事会（Health Advisory Board）分析了美国医院协会（American Hospital Aociation）的数据，发现有１７％ ～ ３０％ 的病人曾经出现过一个或者多个严重事件。美国的社区医院一般有３５０ 张床位，每年大约可以收治１４ ０００ 名病人，手术量约５ ４００ 台，以此发生率计算的话，每年发生的严重不良事件将高达４ ０００ 件，其中，８８４ 例与药物相关、８１６例为医院感染（在医院内获得的感染）、６９６例与手术有关、５４４例需要再次住院、４０８例为褥疮、２９９例死亡、２０４例在医院内摔伤、１６３例与麻醉有关［３］。
因此，医疗差错在医院里是件常事，我们不可能全部避免，但许多是可以预防的。
人孰无过
１９９９ 年，美国医学研究院（Institute of Medicine，IOM）的报告一针见血地指出，美国每年有４４ ０００ ～ ９８ ０００ 人因医疗差错而死于院中，而这些医疗差错是完全可以避免的［４］！这个数字高得令人难以置信，许多人都不相信。但退一步讲，即使只有一半或者１０％ 的人是死于医疗差错，还是太多了。甚至有研究还认为 3 IOM 低估了医疗差错。IOM 报告的题目“人孰无过” 是再恰当不过了，即使你的学历再高、经验再丰富，还经过再三检查，但是人就会犯错误，而且还会一错再错。
IOM 的报告还指出，医疗差错致死的人已经超过艾滋病、乳腺癌或车祸等因素。在致死的医疗差错中，药物相关的失误最常见，其次为手术相关的失误。报告发表后，人们意识到现有模式的局限性，普遍认识到需要建立医疗差错报告系统、增强防范意识、开设安全课程、进行集体培训和模拟训练。
IOM 的报告发表７ 年了，目前已经有了很大的改进，许多医院采取了措施减少了医疗差错。但医疗差错还是在无时无刻地发生着，我们缺乏一个真正的长效机制，距离消失医疗差错的目标还有十万八千里。就拿医院的管理层来说吧，医院董事会就没有把医疗安全放在心上，医疗安全永远也不如医院的创收重要。我认为迄今最大的进步莫过于行政干预，这还要归功于美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commiion on Accreditation of Healthcare Organizations，JCA HO）。医院的管理层要切实地做好医疗安全工作［５，６］，以下我将重点阐述具体的措施。
转变医院的文化氛围
很不幸，普遍缺乏医疗安全意识是目前医院的诟病，这是医疗差错的罪魁祸首。如果我们直说，医院里最不能容忍的就是医疗差错，医务人员就会加倍小心了。没有什么比掩盖真相更恶劣了，但医院的氛围是鼓励遮遮掩掩，知而不报。因为没人希望自己低人一等，也没有人愿意被投诉，更不消说是被取消行医资格了。那么，犯一次错是不是就无可救药了呢？
虽然我们一贯解决问题的方法是惩罚犯错误的人，但更需要的是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防差错的长效机制。我们应当鼓励坦诚布公，把医疗差错和问题摆上桌面，充分交换意见。医院的管理人员要身先士卒，反复强调医疗安全的重要性，评价医院的管理也不能只看经济效益，医疗安全指标也是重要的一环。
在现代社会中，医院就如寺庙，不仅要普度众生，还要兼顾经济效益。医院里的情况错综复杂、病人病情多变、治疗方案繁复，医护人员之间需要相互协调和配合，人对技术的依赖性也增加了复杂程度。制订方案时需要参考大量的信息，很难面面俱到，现代医院复杂化趋势明显。
很多病人每天需要用十多种药物，潜在风险大大增加。手术室配置了众多医疗器械，已成为医院的印钞机，同时也是大部分研究披露的严重医疗事件的发源地。即使手术的疗效不容置疑，术后病人在医院内感染，医务人员也难咎其职。
为提高医疗安全，院领导首先必须有医疗安全意识，视医疗安全为己任，兼顾技术升级和人性弱点。医院的管理层不仅应承诺改变医院的氛围，还必须体现在制度上，安排人员来落实，腾出时间来讨论，并在经济上给予保障。对待医疗差错的态度不能是惩罚，而是坦诚相见，这样才能够最大限度地发现漏网之鱼，进一步分析发生错误的根源。为加强管理，院长对医疗安全负主要责任，各级医务人员也负相应的责任。
在医院内部，应提高科室内的管理水平、互通有无、加强培训。具体方法可让人事科调配人员，提高科室的团队合作意识、统一思想、建立表彰制度，让制度成为每个医务人员的共识，注重制度的实施过程和每个人的表现。提高医疗安全需要转变观念，持之以恒。医疗过程中的各个环节都需要所有人员步调一致，包括核实病人、安全用药、控制感染、规范手术和科室配合等。
医院的组织应该具有高度公信力，并对医疗安全保持一贯的警觉，持续提高安全水平。具体措施包括定期考试和检查、授课，建立淘汰制度，让每个人都无条件地各负其责［７］。
好的氛围和合理的人事安排是医疗安全保障的基础，在此基础上才能实行各项措施，进一步保证医疗安全。没有好的工作环境，一切免谈。防范医疗差错首先要注意用药问题 4（包括血液制品）、手术及与手术相关的并发症、院内感染。我们应保证：
· 医院、外科医生和其他医务人员进行的手术应有数量要求，即重视经验；
· 在监护病房工作的人员应有重症监护的培训经历，即经过专科培训，不能照单全收；
· 严格管理住院医师和接受培训的人员。
向同行取经
在其他行业中，航空业和核电站也将安全性视为重中之重。安全性问题压倒一切，体现在管理层和所有员工的考核指标、激励制度和问责制上，组织框架和文化氛围均围绕着安全做文章。因为大家普遍认为危险无处不在，所以鼓励报告工作中的疏漏，把发现问题看成是降低风险的机会。发现情况能够立即解决，而且一旦发现漏洞就刨根问底，问题解决后则将防范措施整合入现行体系中，避免重蹈覆辙。
这些行业考虑到人性的弱点，不相信人有记性。因此，降低风险的方法是强制执行，而不是教育和培训； 对新员工，采取全面强化而且卓有成效的培训； 对老员工，采取定期培训进行知识体系更新。注重提高整个团队的工作能力，把标准化落实到实处。
这些行业的文化是： 态度和行为决定一切、安全重于效率、保证资源配置和坦诚面对问题的心态。从头到尾的工作流程，从入口到出口的人流，所有信息、技术，甚至包括问责制，都以安全为中心。安全就是行业标准，安全就是文化，这些铸就了核电站和航空业的安全神话［８，９］。
但现在大多数医院还不是这么做的，也没有这种文化氛围。是需要采取行动的时候了。
与药物有关的错误
药物相关的医疗差错在医院中最为常见，因此必须引起格外的注意。用药过程有三个环节，各不相关，每个环节内还有很多细节。具体过程是： 首先医生开药，其次药房配药，最后由护士给药。在实际的工作中，必须坚持在多个步骤中反复地进行检查和核对，以保证在这些环节中不发生错误。
大多数医院中的现状
开药
医生以龙飞凤舞的书写著称。先不管药开对了没有，书写不清楚就可能拿错药，要么得费劲儿再去问医生到底要什么。在一些医院里，医生口头开药，由秘书记下来再交给药房。秘书再认真，也不是专门学药的，很可能写错药名。
有些医院用传真机把医生开的药直接传给药房，省了秘书抄抄写写，减少了写错的机会也加快了速度。无论怎样，护士都应该在处方交到药房前反复核对，但有时忙起来护士有可能顾不上，护士也可能看错。
在所有用药错误中，大约有６０％ 是医生写错了或是其他人看错了。在我的医院，我们用了一个月的时间检查了处方，发现不清楚、需要核对的处方竟然高达４２％！有时护士或药剂师只需简单问一下，有时需要核对药物的剂量和是否存在过敏反应。一般没有问题，但还是需要进行核对。想想看，要是一开始处方就不正确、不清楚或根本看不出来是什么，得浪费了多少时间呀。
但也有好处，护士和药剂师有义务反复检查医生的处方。
药房配药
当今医院的药房里会核对药名和剂量来确保药物安全，但错误还是难以避免。药剂师有时看不清处方。我当院长时，有一次问药剂师能不能看懂医生的处方。他的回答是：“ 很多时候看不懂。”
“可以给我举个例子吗？” 我问道。“看看今天的方子就知道了。” 他回答道。第一张处方就是天书，基本上不知道写的是什么，至少第一眼看不出来是什么。睁大眼睛仔细看了几遍，我大概猜出来是肾移植术后的用药。这些药物的药性很强，用不对的话就是毒药。
“你给医生打过电话吗？” 我问。
“没有，我们医院做的肾移植手术很多，我们很清楚这药该怎么用，而且我们对他的笔迹早就习以为常了，药是不会错的。”
是吗！？ 我在心中暗暗想道。一般他们看不清楚药方，就会给医生打电话。但若是医生不在，病人着急，或药剂师自认为没问题时，药可能很快就发出去了。
今天的许多药物都由厂家预先封装好了，每片药物的剂量与病人常用剂量几乎一致，不用我们再用量筒量一下，保证了药物的准确。西餐馆中的奶酪定量装在一个小纸盒中，既卫生，又能减少浪费。药厂的做法与之相似。
药房内不同剂量的水酊剂按照字母顺序摆放在药柜中。假如医生的处方是metoclopramide，每天三次。药剂师来到药柜前，取出三管药，核对标签，然后将药物放在药盘中发给了病人。但很多包装的外观相似，很容易被混淆，给病人的药可能是从别的药柜里拿来的。给这个病人的可能是硫酸镁乳剂。病人一天吃三次后，第二天要是到野外露营可能就会倒霉了。这个错误并不严重，但也给别人添了麻烦。(注：硫酸镁是一种泻药---译者)
有些药物必须溶开了才能用。用的时候需要先从架子上取下盛放这种药物的小瓶，用注射器抽出正确的剂量，打进输液的瓶子。虽然药名相同，但有可能浓度不同，不同厂家的产品采用自己的标志，这也会导致错误。一旦拿错了药物，高浓度的药物混入输液的液体内，病人用的药可能是致命的剂量。
一种简单的方法可以避免犯这种错误，把高浓度或有毒性的药物单放，省得没有经验的人帮倒忙。比如，高浓度的氯化钾会引起心脏骤停，因此这种药物不能与其他药物放在一起，以免他人误取。这种方法看似简单，还真管用。不管怎样，这种错误是比较常见的。
药片通常也是以“包” 为单位放在塑料袋中，外面有标签，一包内的药物够病人吃一星期或一个疗程。药剂师在发药时，不用从大盒子里面分装出几片药给病人。工厂生产的药物也可能是水泡眼包装的，有标签说明药名和剂量，放在一个盒子内。这种包装也有可能让我们犯同样的错误，设想两种药的药盒看起来非常相像，尽管药盒上的标签不同，但还是非常容易取错药，因为有时我们并不注意，我在一个社区药房就见过这样的事情。
２５ 年前左右，我治疗过一位病人，她服用多种药物，其中包括治疗焦虑的阿普唑仑（Xanax，aprazolam）。一天，她打来电话说很不舒服。在诊所里，她看起来有脱水的表现，但找不到任何原因。病人住院之后，继续应用她平常应用的药物以及输液。第二天，病人感觉好了很多。但我们还弄不清楚原因。病人回家后第二天打电话说，她又觉得不好了。在问过她一些问题之后，她觉得可能是阿普唑仑的问题。
“我记不住药名，都是化学名，每次吃完后我都会再买回来，看起来都有点不一样。你还记得我在心脏病发作后给我用的利尿药吗？ 我上周在药房取回的阿普唑仑和那些药物非常像。我还以为这是新包装的阿普唑仑呢。”
我让她开车把这些药拿来我看看。你猜怎么着？ 就是利尿剂。难怪病人会脱水！药剂师拿错了药，把它当作阿普唑仑发给了病人。病人本来想找药剂师算账，但后来想到自己也会闹得不愉快，也就算了。
用药
让我们再次回到医院中。药剂师配好药后，就把它们拿到了科室。每个病人的药就放在护士站的托盘上或小抽屉里。米勒先生的所有药物放在一个托盘上，格林太太的放在另一个上。托盘分为前后两部分，前面放当天必须应用的药物，后面放备用药（如安眠药或者止痛药）。
护士在给药时必须核对发药单，取合适的药物。发药单上会标明病人的过敏情况或其 6 他注意事项。在给病人发药时，护士还需要再次核对药物，直到万无一失。发药单上还会有给药的剂量和用法，这是从医生的处方上抄下来的。如果有任何事情对不上，护士必须查医生原始的处方，如果还有问题或者发现不对劲儿的地方，就需要找医生。一旦确认无误，护士就可以把药交给病人了，然后记下药物已发。根据情况，护士可能要看着病人服药。下班或换班前，药物应当全发下去。所有的这些步骤都是为了安全起见。
但错误还是一样会发生。药物放错了托盘，或护士在发药的时候拿错了托盘，看起来没问题，药就发下去了。或者护士忘记了病人有明确的过敏史，也可能医生在最开始开药时就忘了。或者病人的肾脏出现了问题，原来的用药已经不适合了，但医生还没有调整用药。护士知道这些情况吗？
在这个问题上我有发言权。几年前，我的妈妈摔伤了髋部，住进了当地医院。医院离家约４０ 英里，一名骨科医师为我妈妈看了病。当我知道她住院的消息后，我打电话给另一位骨科医生，问了问给我妈看病的那个医生怎么样，得知那人口碑还不错，我就放心了。第二天，我妈就要做手术，我和爸爸坐在病房里陪她聊天。一会儿护士来了，准备在术前给我妈用抗生素。“氨苄青霉素。” 护士一边加药，一边说。
我差点晕了过去。我妈知道她对青霉素过敏，并已经将这件事告诉给了医生和护士。病历的最前面专门有一栏用大号的红色字标出来了，我半小时前还在护士站亲眼看见了。氨苄青霉素属于青霉素类药物，他们还给我妈妈用了氨苄青霉素！当着父母的面，我没有火冒三丈，我说我妈妈有过敏史，你最好做好准备，万一出现反应也好尽快处理。
所幸，我妈妈没有出现过敏反应，尽管我们在随后的几分钟里面担心极了。错在哪里呢？ 原来医生在手术台上，通过电话开的氨苄青霉素的处方，他忘记了病人过敏的事，护士也没想到，对青霉素过敏和对氨苄青霉素的处理是一样的。（事实上，氨苄青霉素作为髋部手术的预防性用药并不好，这点我不在此详述）
我们应该怎样做才能减少这类的错误呢？ 人孰无过，因此仅仅是加强培训和监督还远远不够。在操作时反复检查和核对是正确的，但还不够好。我们需要采用新方法，应用各种技术手段来防止医务人员犯错误，即使有问题，也最好能在造成危害之前察觉出来。
建议采取的措施
开药
医生全通过电脑开药。
医生输入用户名和密码登录后，能看到病人的全部信息。对于某个病人而言，只有指定的医生才能开药或改变治疗方案。其他人只能够看到药方，但不能改动。医生的处方中包括剂量和用法。计算机将对用药进行核对。
就拿治疗肺炎应用的抗生素来说吧。如果病人有过敏史，电脑将不让药方通过； 如果剂量与病人的身高和体重不符，电脑将予以提示，并让医生计算正确的剂量； 如果病人的肾功能有问题（电脑会根据抽血化验的数值自动计算出来），电脑也会提示医生应调整药量； 如果病人正在接受其他药物的治疗，并且这些药物可能与处方中的药物有相互作用，电脑也将通知给医生； 如果选用治疗肺炎的抗生素并不常用，电脑也会有提示，甚至会建议另选药物。电脑应付这些问题绰绰有余，非常方便。在计算机软件中，我们可以把它叫做信息内嵌警报系统（Alerts and Built‐in Knowledge）。
但会有新的问题。首先，这是一个新的系统，需要不断地升级换代。但基本的硬件就能运转良好，还是添加了新的元素。很明显，电脑打印完全没有书写错误，不会漏掉过敏史，会明显减少犯错的环节。通过在电脑软件中增加关于药物相互作用、肾功能和抗生素选择等方面的“知识”，医生得到的帮助将更多，而且可以边学边干。在面对具体问题时，学习的效果远远要好于医生在家里死读课本，比如，怎样选择最佳的抗生素治疗肺炎的问题。药房备药
医生在电脑上开药，药剂师就不会看错。这是减少错误的重要一环。药剂师能审查处方，看看是否根据肾功能调整了剂量，有没有合用药，剂量是否符合病人的身高体重。如果电脑一再提示，医生仍执意按原有方案用药的话，电脑也会提醒药剂师。药剂师不需要再把药方重新输入药房的电脑内，医生的开的药方会自动传过来。
药物包装上都有类似超市里商品条码，可以扫描核对信息。不仅仅药物放进病人专用托盘时需要把信息记录进条码内，还需要反复核对。检查药物对吗？ 剂量对吗？ 每天应用次数对吗？ 一旦药剂师或者药房工作人员拿错了药，读码器将向电脑报警，发药过程自动终止，这样就会最大限度地避免用药错误的风险。而且，电脑通过核对小瓶中药物的浓度，可以计算出所需药量，提醒建议药房工作人员发放正确的药量。
药房可以用机器人进行整包装的药片、胶囊和液体制剂的存放和提取工作。由计算机向机器人发出指令，执行医生的处方，就像药剂师核对和确认，机器人在药房内找到处方所列药物，检查条码，将药物放在病人的托盘中。当然，机器人有机械臂能抓住药物，并把药物移到病人的托盘上。
事先需要设定机器人的程序，使它能根据药物的条码和包装存储药物。机器人记录位置后，就能找到病人所需药物，取药前再次核对药物包装上的条码，它能找到放错的药物，并运到制定位置。
发药
另一个新措施是配专用的发药车或发药箱。不是谁都能打开这种发药车或发药箱，而是有其自己的特点。首先，机器人或药房工作人员用病人的药盘把药装进发药车，发药车与电脑联在一起，电脑内存有病人的处方，也能识别药房放进的药物。
护士推走发药车，但不能随便打开，必须输入自己的用户名、密码和某个病人的姓名后才能打开，而其他科室的护士打不开。接下来，护士输入要取走的药，电脑和护士确认后，病人的抽屉（只有那个病人的抽屉）自动打开。护士拿走所需的药物，然后在发药车的读码器上扫描条形码进一步确认，才能取走。
护士来到病人的床边，扫描病人手腕上佩戴的身份条形码，得到电脑的确认，这个电脑可以是手提电脑，也可以是放在马达驱动的小推车上的电脑，能通过无线方式与院内临床信息系统联系，包括医生为病人开药的软件。电脑确认后，护士发药，系统记录发药完成，护士也不用在纸上记录了。
发药自始至终的各个环节都在进行核对，包括所有涉及的人（医生、药剂师、药房工作人员、护士）、记录任何改变（为什么改？ 谁改的？ 经过了谁的同意？），以保证药物正确、发药时间正确、病人正确和剂量及用法正确，还记录发药或服用的时间。除此以外，如果有错误，电脑会纠错或报警，并记录在案。
下面的问题很有意思。由于航空业允诺匿名报告错误，飞行员愿意上报错误或失误，个人不会留下污点。这样，医生、护士及药剂师就愿意应用电脑发药，而不用担心因犯错而受到处分，医院就可以收集到这些有价值的数据来进行分析，找到反复出现的常见错误以做出调整，还有助于我们了解是否某个医生老犯同样的错误，这时可建议他注意自己的问题，但实际上违背了匿名原则，我们还需要想办法解决这个问题。
院内感染
手术相关的感染
手术相关感染的发生率略低于３％，估计美国的医院每年大约有７８０ ０００ 例病人因手术感染。感染的病人住院期间死亡风险增加，感到很不舒服，住院时间延长，住院费用也增加约３０００ 美元。消毒是手术室的工作重点，术前需要消毒手术间，及所有的器械，外科医生、手术助手和护士都需要反复刷手消毒和手术时穿消毒隔离服，戴消 8 毒手套。但感染还是时有发生。
预防性地应用抗生素对一些手术有效，如开胸手术、肠道手术和创伤相关的手术。有一个问题比较常见，术中应该用静脉抗生素，但很多医生没有用。应用抗生素的最佳时间是术前２０ 分钟左右，这样血药浓度才能在关键时刻达到最高。但没有用抗生素、应用太晚或太早等问题相当常见，借口常是“忘了”，因为要做的重要的事太多了，这是另外一个“孰能无过” 的例子。
指望麻醉师记住用抗生素没戏，最好能用什么办法提醒应用抗生素。采用存储有病人病历的外科计算机信息系统可有提示作用，还能记录是否用药了。
还有一个应注意的问题，最好将手术部位的体毛剪掉，而不是剃掉。长期以来，剃毛是术前的常规，好处是可以将手术位置的体毛剃干净，但会不可避免地造成一些小的皮肤损伤，容易导致感染。最好的方法是剪掉体毛。另外一个问题是病人在术中会觉得很冷。一般情况下，手术室的温度设定得偏低，因为照明很好，手术室的设备也散热较多，而医生和护士穿着消毒衣、戴着手套，如果太热了会非常不舒服。但寒冷会增加病人感染的风险。我们可采用一种简单的新办法，给病人盖上一个特殊的毛毯，毛毯内有循环的热空气，以降低感染的风险。
有些病人在手术过程中必须把体温控制得低一些。如在心脏手术中，低温能使心脏更加耐受停跳。而糖尿病病人需要在术中监测血糖。过高的血糖也会增加术后感染的危险。
病房内感染
感染有多种原因： 愈合情况差的手术伤口可能感染； 静脉输液处可能感染； 插导尿管的病人发生泌尿系统感染； 应用呼吸机的病人出现肺部感染； 药物也可引起机体免疫力下降，增加感染的风险，如治疗肿瘤的化疗药物或者器官移植术后的抗排异药物。
预防感染的措施没什么了不得的，但也不是那么容易： 术后勤检查伤口； 必要时拔掉或更换静脉输液管； 缩短导尿时间； 每隔几天更换气管插管，但最重要的一点是，在每次巡视和检查病人之前洗手。
医生进入手术室后，必须仔细刷手，然后再穿消毒衣、戴手套准备手术。这是手术室的常规，每个医学生或者实习护士去手术室之前都背得滚瓜烂熟。而且总有一个严厉的护士盯着你刷手，总能挑出你的毛病：“ 还不够十分钟！” “多刷两遍！” “指甲没刷好！” “别偷懒！” 要求是非常严格的，你要是不守规矩，全体同僚都会冷眼相看。
但外科医生要是在普通病房查房时，并不经常洗手。为此医院专门做了很多工作： 在每个病房里安上水管---没人洗手； 在每个病房门口安上水管---还是没什么人洗手。无论是内科医生，还是儿科医生，所有医生都这样。护士相对好一些，但也相差甚远。如果我们在检查每个病人之后都要洗手的话，可能会导致手的皮肤皴裂，更糟糕的是，细菌可以从皮肤裂口处侵入。
１９７３ 年，我在巴尔的摩国家肿瘤研究所任主治医生，我曾想让我手下的医生在早晨查房前都洗手。我先用花了两个月苦口婆心地讲洗手多么重要，尤其是我们治的是癌症病人，他们在应用强效化疗药物后抵抗力都非常差。我尽量在查房的时候带头，让每个医生都看到他们的头儿说到做到。但后来我出差了三个月。回来后，我的所见所闻让我哑口无言---整整一个月内，只有一个医生偶尔洗了一次手！
当然，这些医生都非常聪明、敬业并且值得信赖，打心眼里他们自认为自己是为病人着想的，但对洗手却不屑一顾。的确，当时水龙头不多，但即使水管就在手边也没人用，缺水管只是借口而已。又过了一个月，我又敦促大家洗手，每个医生又能遵守规定了。因此，医生还是愿意洗手的，只是没人管，而且也没有明文规定在何时应洗手。如果不洗手会被同事看不起，这事也就好办了。洗手事虽小，但事关医疗安全，我们必须重视起来，因为没有规矩不成方圆。
一方面，需要配备足够的洗手池。另一方面，同时，总用肥皂洗手会让手上的皮肤变得非常干燥。强生公司（Johnson and Johnson）在３０ 多年前有款产品叫“Intercept”，可以放在一个小盒子里，大小和医生用的笔型手电筒差不多，有一个夹子，可以插在白大衣口袋里。用的时候，取出按下按钮，就会流出一种类似于刮胡膏的黏稠物质，内有多种物质，有抗菌的功效（如接触性杀菌的酒精），还含有手霜，酒精就不至于让皮肤更加干燥。肿瘤中心曾对这个产品进行过多次验证，发现它可有效杀灭细菌，作用持续时间长，不损害皮肤，应用简单。
用一次，医生的手能保持无菌一段时间，能坚持检查几个病人，但我从没有建议医生这么用。总的来说，医护人员用Intercept 的情况也不好，但要比去洗手池洗手好一些。后来，厂家由于销量不好，不再生产了，我经常后悔，为什么有货的时候没多存一些。
最近，市面上出现了相似的产品，如你可以买到一种以酒精为主的产品，包装是不同尺寸的小瓶，也可能是压力喷罐（有人把它放在厕所内，有人出门旅行时随身携带）。由于使用起来简单快捷、不油腻，也没有无刺激性，我们最好也把它放在每个病房中，或放在病房门口，这样医务人员在出入病房时，可随时使用。产品中还含有护手油，不会使皮肤干燥皴裂。早期的试验结果还不错，时间长了大家会逐渐认可的。在洗手或者手部消毒有明文规定之前，还要靠医务人员的自觉。
我认为大多数院内感染是可以避免的，但还是发生了，其原因是我们没有采取简单有效的措施，如洗手、剪体毛和术前正确预防性应用抗生素。如果正确应用的话，感染将大幅度减少，而一旦感染，病人的住院时间延长、住院费用增加，严重时甚至死亡。我们怎样才能减少感染呢？ 这最好用人的行为模式来解释。能得到奖励的事，我们愿意做； 遭受惩罚的事，我们不愿意做。这就好比是超速行驶，我家附近新建了一条公路，新路比老路到医学中心的距离远了一英里，新路上没有红绿灯，老路上有很多十字路口。新路限速５５mph，在交通好的时候，肯定能开得快一些，虽然路标上清楚地写着“５５”，但许多人都不理。因此州警察定期在路上巡逻，每天都设置超速陷阱，真的抓住了一些超速驾驶者，这种方式的目的不仅要抓超速者，更重要的是提醒我们每个人注意限速标志。他们很了解人的行为模式，并能因地制宜。每个人都能看到限速标志，但只有意识到超速的严重后果时，超速标志才能发挥作用。
医院里也是这样。告诉我要洗手的重要性，又能怎么样呢？ 但只有当我知道了如果我不洗手，就会被抓住当典型，我才会上心。在医院里我们需要更多的像“警察” 一样负责的护士长、主任和认真的员工，无时无刻地进行监督。人本性愿意偷懒、得过且过，医院里也存在这个问题，管理层可能觉得这些标准费时费力，不想推进，这需要改变。
提高手术室和整个医院的安全性
我退休后，开始帮助军方设计方案以提高手术室内的医疗安全。我用了１０ 个月走访了美国多家医疗中心的１００ 多名员工，包括医生、麻醉师、护士和后勤人员，他们在手术室工作或与手术室工作有关，如在术前准备区、恢复室或供应室等附属科室。我开始有了一些想法。
在手术室内（从更大的范围来讲，也包括导管室和胃镜室等可以做小手术的地方），从事的工作非常复杂，经常超速运转、工作人员承受着巨大的压力。人员之间的沟通不满意，医生虽然技术高超，但基本上都是单打独斗。沟通的技巧在于“复述”，比如在飞机和军舰上，如果你收到指令“UA１２２ 航班，右转１５ 度”，你应该回答“UA１２２ 航班收到，右转１５ 度”，医院里还没人这么做。飞机起飞时反复核对，医院里也做不到。护士和技师在看到医生的手术有问题或动作危险时，医院不鼓励他们对医生提出质疑，他们说：“ 虽然我们三个人在一起干活，但各自为战，不能算成是一个团队。”
手术室危机 ■ 至少２０％ 的医疗差错与手术有关
■ 病人被麻醉（对减少医疗差错没有任何帮助）
■ 超速运转
■ 工作环境复杂
■ 各自为战
■ 沟通问题很大
没人愿意报告错误或失误。医院从没想过医务人员会犯错误，一旦发生而且还被上级逮住的话，尤其是护理部看到护士出问题，那这人可要倒霉了，小则挨批评做检讨，大则可能被解聘。护士即使亲眼目睹犯错，或看到一个显然没有经过新设备培训的医生正在瞎鼓捣时，也不愿意报告，因为每天都是低头不见抬头见的，谁想得罪人啊。而且，院领导为让医护人员高昂的新设备尽快转起来，还会对医护人员不断施压，因此这是一种“注定” 失败的文化。
我们能做什么呢？ 为提高医疗安全，需要做到四个基本的环节，说起来非常简单，可做起来并不容易，这包括： 改变院内工作氛围，将报告错误和失误定为标准流程，强调团队合作和沟通，采用新技术新手段（如信息系统和模拟器材）。航空业为我们指明了发展方向。
向机组人员学习
飞机机舱就像一个手术室，尽管这种比喻并不恰当，但还是有很多相似之处。机长不仅飞行经验丰富，也是最高领导，拥有绝对的权威。长期以来，他（女性很难达到这一职位）在飞机上职位最高、技术最好、领航能力出众，广受机组人员的敬畏和尊重，训起人来让人战战兢兢。敬畏是因为机长通过自己的努力拥有了让人梦寐以求的特权。尊重是因为机长是经过了多年的磨炼、知识渊博、操作娴熟，让人心服口服。令人胆战心惊是因为机组成员等级森严，级别低的人只需完成自己的本职工作，不敢挑战权威或质疑机长的能力，即使他们认为机长已经犯了错误，质疑权威只会给自己抹黑。但这种情况在３０ 多年前开始改变，因为人们清楚地意识到，绝大多数空难可归结于飞行员的失误，主要是机组人员的沟通出了问题。
听起来多像是现在的手术室啊，做手术的主任是“机长”，这是他多年来摸爬滚打的结果，在医院里打拼的任何人都认为自己必须无条件服从。没有一个小大夫敢质疑他们的“头儿”，给你几个白眼还是好的，有时运气差到极点，连难得的手术机会都没了。护士和技师就更插不上话了，进一步验证了手术室内缺乏沟通和协作。
机舱内已经发生了变化，飞行安全得到了很大的改善，机组人员面貌一新，人员变动减少。其实，最重要的变化是加强团队合作、信息沟通、颠覆等级观念、对问题的综合处理和根据事态制定决策，以及不惩罚报告失误者（１５ 年内高达５０ 万份报告）。这些变化鼓励报告自己的错误，最多会出安全考虑，让报告者暂时休息一段时间。只有这样，医疗安全才能真正的有起色［９］。医疗安全的文化氛围
每个医院的院长都知道，手术室和心脏导管室、胃镜室等进行小手术的地方是为医院创收的主要科室。他们还应该知道，这些科室也是医疗差错的好发之地，是最危险的地方，最需要投入时间、人力和资金加强管理。如前所述，首先要改的就是不惩罚医疗差错，其次是报告错误应作为常规，倡导开放式的讨论。
无论是否匿名报告错误，都应尽快予以分析，找到错误的根源，并及时反馈，但应注意方式。而且，医院必须根据分析结果改变体制，防止员工再次犯错。简而言之，领导必须要知道孰能无过，而且要将预防或避免犯错视为己任。（机组资源管理一词也来源于航空业，指沟通推广到了整个机组人员，中心是鼓励良好清晰的沟通。---译者）
其次，积极推广“ 机组资源管理（crew resource management）”，讲授如何进行简报（briefing）、沟通（communication）、坚持己见（aertion）、互相检查（cro‐checking）、查证（verification）和决策的技巧。通过培训和反复练习，每人的水平都会有提高。教学最好是一个团队进行集体培训，强调有效沟通、解决分歧和携手攻克难题。
我以简报为例说明。简报主要是介绍，而不是长篇大论，重点是把关键点传达给团队中的每一个人，定下基调，交代任务的基本步骤，以及何时收手等重要问题。简报的作用是把众人组织起来，分配任务，建立团队，实际上也承认了每个人的能力。简报过后，整个团队就有了共同的目标，每个人遇到问题都可以直说，能够形成一种良好的氛围。通过应用简报和机组资源管理的其他策略，我们有可能减少错误，提高士气，避免护士和其他人员的流失。此外，已发生的错误会更多地拿到桌面上来讨论［９］。
最后，医院也必须采取一些技术手段防止医务人员犯错。
前面讲的电子处方系统（computer entry medication order）、应用数字化的医疗信息和条形码（即射频识别器材，RFID）会有一定的作用。通过术中视频记录手术过程，术后就能回放和分析。有些医生可能在起初会反对录像，但想想足球比赛就知道了，每支队伍在赛后都会回放比赛录像，寻找失误、技战术问题并加以改进。
模拟器材能迅速提升个人能力。虽然目前还不能像飞行员那样全面进行模拟训练，但医院里已有一些针对特殊操作和技术的模拟器材。我前面提过，FDA 最近审批通过了一种新型颈动脉支架时，同时规定，准备用这种支架的医生必须在附送的模拟器材上证实其能力。我想，模拟器材将普遍用于医生的练习与评估，这一天已经为期不远了，住院医师培训将始于模拟器材，而不是病人。
很快，机器人也将会使医疗安全进一步提高。医生不是让机器人独立工作，而是控制机器人做辅助性工作，补充人手的不足； 或根据立体定向原理，让机器人帮助我们准确地将一根穿刺针、一根探针或一个手术器械送入体内； 或者让机器人帮我们预防操作不当［１０］。
这四个步骤关注的是医疗操作的安全性，会使医疗环境更加宽松，在这种环境中，每个人都愿意主动上报错误，公开讨论； 良好的沟通技能不但能减少医疗差错，还能让精神面貌焕然一新； 先进的信息技术能帮我们及时获取数据，发现问题； 手术录像能让术者回顾手术的得与失； 模拟器材将进一步提高医务人员的技能。但首先，院领导和科主任必须要坚持不懈和广泛深入地抓好手术室、导管室和胃镜室等相关科室的医疗安全问题。只要合理应用我介绍的四个方面，医务人员会更加和蔼可亲、技术精湛和爱岗敬业，失足的危险也会大大降低。
医疗差错的处理情况
让我们再看看本章开头的例子。
早产儿的胃管插进了静脉 在给董事长打电话前，我想多了解一下情况。我让他们尽快把事情的来龙去脉了解清楚。一个小时后，我得知那天晚上一切正常，没有让护士分心的事情，如急诊和电话打扰。其他人都在岗，没人出去取药。自始至终这件事完全是疏忽，没有诱因。护理部建议解聘这名护士，因为这个错误太低级了。
我以前提到过，这件事给我敲响了警钟。我的意见是不解聘，而是为她提供心理咨询，因为事后她快崩溃了。确保已通知并安抚了患儿家属，真诚地进行了道歉，尽快给予经济补偿，不扯皮。深入分析事件根源后，我还向医院提供了一些建议，在事件发生前我们应当做些什么工作，才能避免这一事件。
后来，护理部认为全体医护人员应伸出手帮帮这名护士，她并没有犯罪，而且这件事对今后防范类似错误有帮助。其实预防方法非常简单，输液管和胃管外观上不同，但还是有些相似。事后，我们再用的胃管上从头到尾有了一根蓝线，使胃管更加醒目。胃管也 12 不用圆形接口了，而是用三角形接口，这样胃管的三角形接口根本不能插进静脉输液管的圆形接头。我问护理部，我们早就可以这样做，但为什么没有做呢？ 答案真是让我脸红了半天。
“院长，您是否记得您的节约方案？ 有蓝线和三角形接口的胃管要贵出好多。我们只是事先不知道还有这种问题。”
从此我们一直用新方法。但我得给董事长去个电话，告诉他认为能活就是奇迹的孩子死了。
使用错误剂量的高毒性肿瘤化疗药物 要是在１０ 年前，这件事准能引起轰动，相关人员会被骂的体无完肤，而且州护士局有规定，尽管由医生开药，药剂师的仔细核对，保证药物剂量正确仍是护士的责任，因此肯定会有很多护士的执业资格面临被取消的危险。虽然科室主任没有直接参与这件事，平时还深受敬重，还是被迫辞职，他被认定是主要责任人。恐惧的气氛立即笼罩了整个研究所。错误是要被惩罚的，但院领导经过深思熟虑和深刻反省，详细分析了发生错误的背景，认为只有建立新体制，才能避免重蹈覆辙，这种良好的心态也能促使员工在汇报自己的问题时更加轻松。
手术做错了边 外科医生深深地陷入了自责之中，他说在２５ 年的行医过程中，他从来没有犯过如此愚蠢的错误。就像那名护理早产儿的护士，他需要帮助，需要有人帮他认识到这个错误是人性使然，也并不能说明他不称职。今天，医院靠体系来防止类似错误，病人、护士和外科医生在术前共同确认手术部位，并用笔进行标记。而且外科医生要在病人被麻醉和铺巾之前亲自做“标记”。
在应用麻醉止痛药时忘记开通便药 这个医生一般在医院里看病，病人的肠道问题通常是由医院里的住院医师和护士管理。但这次他是给朋友帮忙，去病人的家中看病。他忘记了让病人卧床和用止痛药物后，病人有可能发生严重的便秘。药剂师在发药时应强调便秘问题。药物说明也应该有这一条提示，保证病人和家属知晓，就像有些药在包装上会标出药物应在吃饭时服用一样。
对抗生素过敏 在这个例子中，医生知道病人对青霉素过敏，但是在开处方时忘记了。医院里常用的方法是在病历前面醒目的位置上标出过敏史。但当时病人带走了病历。医院里还有两道关，但也都没发挥作用。第一，护士去药房取药前通常会看一下药物是否合理，但由于病历不在，护士也不清楚过敏史。第二，给药的护士在用药前会看一下用药单，用药单上写着病人的药物以及过敏史，这是由接诊护士或医生记录下来的，一般情况下是能防止病人应用过敏的药物。但偶尔还会发生这种错误。
这个例子特别适合说明我前面提到的电子处方系统。从医生一用电脑开药，医生就马上会得到提示，病人对青霉素过敏，电脑拒绝执行命令，防止了医生开药错误。电脑还能告诉医生，治疗院内感染时，他选择的药物不是最有效的，而感染专科医生一般会选择三种药物，你只要选一种就好了。
这样医生很快又学了一招儿。如果病人的肾功能有问题，电脑可以帮助医生调整药物剂量，如果所选的抗生素与已有的药物有相互作用，电脑还可以建议医生换药。用药几天后，电脑会提醒医生，病人使用抗生素的疗程已经足够。
医生开完药后，处方通过网络直接传到药房，药剂师将在药房用药物信息系统审核处方。系统会再次核对药物剂量、药物间相互作用和该病人是否需要用这种药物。随后，如果药物需要混合，系统会对药房的技师予以提示，或直接让机器人取出药物，放在病人专用药盘中。
在病房里，护士在病人床旁用电脑通过无线方式再次核对，先输入自己的用户名和密码，再输入病人的姓名，盛放病人药物的小抽屉会自动打开。护士取出贴着条形码的药物，在读码器上刷一下，确认药物正确后，再去病房与病人手腕上的条形码核对都相符时，护 13 士才会把药物交给病人，电脑会自动记录用药已经完成。
以上过程将大量地节省医生、护士和药剂师的时间，有利于医疗安全，不仅保证了用的药正确，还能保证用的是最合适的药，并帮助发药过程的很多人避免无意的疏忽。虽然目前只有几家医院使用了这个系统，但我相信，在今后的５～ １０ 年中，很多医院将常规应用这种系统。系统内储存的“知识” 将远远超过我的描述。
手术室没有准备手术器材 关键的手术器材没有准备，手术室的人一通手忙脚乱，最终从其他的医院借了一个相似的器材，导致手术推迟了。这种情况还容易导致手术取消、外科医生心情不好，病人发脾气，同时还要考虑到病人家属往返路费不能报销、宠物需要有人照顾、子女请假不上班不上学，还要飞回家照看术后的妈妈。
在今天的手术室里，这种类型的错误数不胜数。在提高医疗安全和效率方面，信息技术及其相关技术很重要。改善的方法是让系统自动运行，保证所有的设备和器材都已就位，手上处理每个病人的方案都是合理的，手头总能调动充足的人员，一旦有急诊或突发事件，后备梯队能马上待命。此外，所有医疗器械上均有RFID 标记，我们对关键物品的位置了如指掌，万一某件重要设备出了问题，我们就能预先发现，还知道在哪里可以找到备用件。有些医院正要上马这种信息系统，还有些医院正在研究RFID 技术。我预测，这些系统早晚会普及，但可能需要１０～ １５ 年。
读错了小数点导致麻醉药的剂量错误 这是一种在备药时常见的错误。数字一般不太容易看清楚，有时我们的大脑仅仅想看见预期的剂量（５.０mg 是成年人的常用剂量； ０.５mg 似乎不对，因此被我们换成了自己预期的剂量）。因此也需要用电子处方系统。因为在急诊科，电脑中可能没有存孩子的体重，但年龄不会弄错，电脑 将拒绝执行５.０mg 的指令，避免用错剂量。
医疗安全的大趋势
医疗安全越发重要，但人们还缺乏应有的重视，资金投入远远不足。但我预计董事会最终能认识到自己的责任，并在减少医疗差错方面起到重要作用。由于人的本性难移，从院长开始就应该负起责任并进行评定，比如董事会直接定下规矩： 我们将根据本院的医疗安全状况对院长进行测评，进行奖励（或者不奖励）。我们还可以采用简单明了的基本方法提高医疗安全，如转变医院的文化氛围，对报告错误的人不惩罚而是分析，这一做法很快就要实行了，但还是推进得太慢。机组资源管理是有效的，虽响应者寥寥，然而这一天迟早也会来到的。
一些新技术新手段令人振奋，能明显减少医疗差错。在今后的几年里，电子病历、视频辅助技术、RFID 技术和条形码会起到重要作用。电子处方系统、药房机器人、药物条形码管理也将有积极的作用。我相信模拟器材是一次真正的技术突破，将从根本上改变医务人员的培训模式，以后再也不会是“看见一个病人，做一次手术，教一个病例”，而变成“在模拟器材上练习，直到你觉得能行”。只有到那个阶段，你才能允许在病人身上做手术，而且还会有人监督。最后，机器人将提高准确性，弥补人手和眼睛的不足。最后一点可能最重要，病人需要一个安全的医疗环境，JCA HO 等机构要进行定期检查，看看我们能否一贯坚持我们上面提到的方法。
你应该知道
无论你的医生、护士或者药剂师多么聪明、多么有爱心或多么敬业，还是会一再犯错。他们和你一样也是人，是人就会犯错。与其错了就要惩罚，还不如把错误拿到明面上讨论，最终达成谅解。我们需要建立一个体系，帮助那些没有恶意的医务人员，让他们不犯错，或造成伤害之前能及时发现。医院很大，环境错综复杂，无论是院领导，还是所有员工都需要有医疗安全意识。一些简单的手段能克服人性的弱点，还有一些技术能帮我们减少犯错。
我想，每个人，包括你在内，都希望医院重视医疗安全，而不仅仅是事后诸葛亮，应当把医疗安全作为首当其冲的责任感。这需要花费精力、时间和许多资源，但很明显我们有很多机会减少医疗差错，减轻对病人的伤害。医院及其全体员工将尽最大的努力为你服务，因为病人也是顾客。
付诸行动
如果你要住院，你应该知道些什么呢？ 首先，记住你有选择权。因为这是你的身体，你要看病，你是顾客，你可以想去哪儿就去哪儿。因此，如果你需要做手术，了解一下推荐给你的这名医生，看他是否做过很多的你要做的手术。成功率怎么样？ 并发症多吗？ 有些是常见的外科手术，因此医生可能会有一些病人的记录，你可以问一问。
有些外科手术可能并不常见，但你还是应该弄清楚，在这一地区内，你的外科医生做这种手术是不是最多的，当然是相对而言了。如果你需要结肠镜检查，问问医生做过多少例，并发症出现过多少。是否发生过穿孔？ 是否有过其他问题？ 你尽可以放开问。实际上，医生一开始就应该告诉你这些。
去医院检查的时候，最好找个人陪你去。你可能会紧张，甚至可能把魂儿都吓出来。亲朋好友会帮助你记下医生和护士说的话。我们在紧张时，经常会丟三落四的，因为我们一下子记不了那么多，尤其在医院里非常紧张！因此，事先写下你的问题，当医生或护士来的时候，你可以问一下他们，才不会漏下什么。
当护士让你吃药时，问问这是什么药，是治什么病的。记住是你要吃药，核对一下非常重要。如果要给你输液，也要问一下。如果医生没对你说过，就别用！医生没有任何借口向你隐瞒什么。记住这是你在治病，而不是医生。
去检查或接受一项操作时也要问。“医生让我领您做PET 检查。” 这句话是远远不够的，你应该知道为什么医生让你做这项检查。简单地说，你必须捍卫自己的权利，让你的家属也帮你一起了解目前的情况以及原因。
上面的做法能让你直接保护自己的安全。但你还应该了解一下，你去的那家医院对报告医疗差错的态度。有人分析错误根源吗？ 发现问题能在制度上改进吗？ 医疗安全是否被提上医院的日常工作日程？ 董事会是否真的关心医疗安全吗？ 如果你需要心脏手术，弄清楚这家医院是否做过大量的类似病例，而不是只有你的医生会做。也就是说，是否这个医院的员工对手术了解很多，技术很让人放心？
如果我被送进监护病房，我要问： 医生是否经过专业资格认证？ 还是我原来的主管医生吗？（虽然你对你自己的医生很了解，也很尊重，但是监护病房内很复杂，你最好由重症监护的专家治疗）。２４小时都有重症监护专业的专科医师吗？（夜间或者周末出的问题最多）。这家医院用没用电子病历？ 如果用的话，是否自动检查过敏史、药物剂量和药物相互作用？ 药物和输血时用条形码吗？
你可能认为要问的问题太多了。但我的目的是想鼓励你，在住院期间积极一点。这对你自己和你的亲人来讲都太重要了。对于医生和护士而言，你也是非常重要的，医生和护士都想让你顺顺利利的。但你自己要小心，这些问题不会威胁到你，而是懂得更多，而且当越来越多的人开始对这些问题产生兴趣时，医院的全体工作人员就会更加关注医疗安全。
