骨与软组织_骨及软组织

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《医学影像学》

骨骼与肌肉系统一、教学目的与要求

（一）掌握：

1、与关节外伤典型X线及CT表现；

2、骨髓炎X线与CT表现；

3、骨结核典型X线及CT表现；

4、良恶性骨肿瘤典型X线及CT表现与鉴别诊断；

5、掌握骨与关节的正常X线表现；

6、骨与关节基本病变的X线表现。

（二）熟悉：

骨与关节基本病变的X线表现。

（三）了解：

骨与关节的X线与CT检查方法；

二、教学重点、难点

重点：

1、骨与关节的基本病变的X线表现；

2、常见部位骨折的X线表现；

3、化脓性骨髓炎/关节炎的X线表现；

4、骨与关节结核及常见良恶性骨肿瘤的X线表现；

难点：

1、骨与关节的基本病变的X线表现；

2、化脓性关节炎与滑膜型关节结核的影像鉴别诊断；

疑点：

化脓性关节炎与滑膜型关节结核的影像相似点与不同点。

三、教具或教学手段

采用的教学方法

1、通过课件，图文并茂，举例说明；

2、特殊部分，动态图像，印象深刻；

3、提问互动，精力集中，提高效果；

四、教学内容

第一节 骨与软组织

一、检查技术

（一）X线检查

骨骼含有大量钙盐，密度高，同其周围的软组织有鲜明的对比。而在骨骼本身的结构中，骨皮质、骨松质和骨髓腔也有鲜明的对比。因此，X线平片可使骨关节清楚显影，而骨关节病变也易于在X线片上显示。

X线平片摄影时要注意皮下几点：①任何部位，包括四肢长骨、关节和脊柱都要摄正侧位像，某此部位还要加用斜位、切线位和轴位等；②应当包括周围的软组织；四肢长骨摄片应至少包括邻近的一个关节；在行脊柱摄影时要包括相邻部位，例如摄腰椎应包括下部胸椎，以便计数；③两侧对称的骨关节，一侧有症状与体征，但X线片上改变不够明显时，应在同一投照条件和体位下摄照对侧，以便对照。

二、正常影像表现

（一）骨的结构与发育

骨的结构 人体骨骼因形状不同而分长骨、短骨、扁骨和不规则骨四类。1.小儿骨 长骨一般有3个以上的骨化中心，一个在骨干，另外的在两端。前者为原始骨化中心或一次骨化中心，后者为继发骨化中心或二次骨化中心。出生时，长骨骨干已大部骨化，两端仍为软骨，即骺软骨（epiphyseal cartilage）。因此，小儿长骨的主要特点是有骺软骨，且未完全骨化，可分为骨干（diaphysis）、干骺端（metaphysis）和骺（epiphysis）等部分（图2-1）。

（1）骨干：管状骨骨皮质，含钙多，X线表现为密度均匀的致密影，外缘清楚，在骨干中部最厚，越近两端越薄。骨干中央为骨髓腔，含造血组织和脂肪组织，X线表现为由骨干皮质包绕的无结构的半透明区。骨皮质外面和里面（除关节囊内部分的骨表面以外）均覆有骨膜，前者为骨外膜，后者为骨内膜。骨膜为软组织，X线上有能显影。

（2）干骺端：为骨干两端向骺移行的较粗大部分，周边为薄层骨皮质，内由松质骨构成，骨小梁彼此交叉呈海绵状。顶端在X线上为一横行薄层致密带影，为干骺端的临时钙化带。此临时钙化带随着软骨内成骨而不断向骺侧移动，骨即不断增长。骨干与干骺端间无清楚分界线。

（3）骺：为未完成发育的长骨未端。在胎儿及幼儿时期为软骨，即骺软骨，X线片上不能显示。骺软骨有骨化功能。在骨化初期于骺软骨中出现一个或几个二次骨化中心，X线片上表现为小点状骨性致密影。骺软骨不断增大，其中的二次骨化中心也不断由于骨化而增大，形成松质骨，边缘由不规则变为光滑整齐。

（4）骺板：当骺与干骺端不断骨化，二者间的软骨逐渐变薄而呈板状时，则称为骺板（epiphyseal plate）。因为骺板是软骨，X线片上呈横行半透明带状影，居二次骨化中心与干骺端之间。骺板进一步变薄，形成线状半透明影，称之为骺线（epiphyseal line）。骺软骨不断变薄，最后消失，即骺与骨干结合，完成骨的发育，X线表现为骺线消失。原骺线所在部位可见不规则线样致密影为骨骺瘢痕。

2.骨龄 在骨的发育过程中，骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间，骨骺与干骺端骨性愈合的时间及其形态的变化都有一定的规律性，这种规律

以时间（月和年）来表示即骨龄（bone age）。在正常情况下骨龄与个体的年龄是一致的，根据正常男女体内各骨骨化中心出现时的年龄及骺与干骺端愈合时的年龄（均有一个正常范围），可制定一个正常骨龄标准，用这个标准能判定个体骨的发育情况即骨龄判断。此法虽不够精确，但较简便易行，为较多人采用。也有人根据儿童随年龄增长而出现骺的有规律性的X线形态变化来判断骨龄，这个方法比较精确，但因程序比较复杂，较少应用。

检测骨龄是为了解被检查者实际骨发育的年龄，并与正常儿童骨龄标准相比。如骨龄与被检查者实际年龄不符，且相差超出一定范围，常提示骨发育过早或过晚，对诊断骨分泌疾病和一些先天性畸形综合征有一定的价值。

3.成年骨 成年骨的外形与小儿骨相似，但骨发育完全。骺与干骺端已愈合，骺线消失，只有骨干和由骨松质构成的骨端。骨端有一薄层壳状骨板为骨性关节面，表面光滑。其外方覆盖的一层软骨，即关节软骨，X线上不能显示（见图2-1）。成年长骨骨皮质较厚，密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉张力以及功能活动不同，其骨小梁分布的比例和排列方向也不同。此外，某些关节附近，还常有光滑的子骨位于骨骼附近的肌健中，位置与数目时有差异，以手及足部多见。

（三）脊柱

脊柱由脊柱（vertebra）和其间的椎间盘（intervertebral disc）所组成。除第1颈椎外，每个脊椎骨分为椎体及椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突组成。同侧上下两个关节突组成脊椎小关节，有关节软骨和关节囊。

在正位片上，椎体呈长方形，从上向下依次增大，主要由松质骨构成，纵行骨小梁比横行骨小梁明显，周围为一层致密的骨皮质，密度均匀，轮廓光滑。椎体两侧有横突影。在横突内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根的投影，称椎弓环。在椎弓环的上下方为上下关节突的影像。椎弓板由椎弓根向后内延续，在中线联合成棘突，投影于椎体中央的偏下方，呈尖向上类三角形的线状致密影，大小与开关可有不同（图2-3）。

在侧位片上，椎体也呈长方形，其上下缘与前后缘成直角，椎弓居其后方。在椎体后方的椎管显示为纵行的半透明区。椎弓板位于椎弓根与棘突之间。棘突在上胸段斜向后下方，与肋骨重叠不易观察，在腰段则向后突，易于显示。上下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接处之上、下方，下关节突在下个脊椎上关节突的后方，以保持脊椎的稳定，不向前滑。脊椎小关节间隙为匀称的半透明影。颈、胸椎小关节侧位显示清楚，腰椎者则正位清楚。椎间盘的纤维软骨板、髓核及周围的纤维环系软组织密度，故呈宽度匀称的横行半透明影，称之为椎间隙（intervertebral space）。椎间孔居相邻椎弓、椎体、关节突及椎间盘之间，呈半透明影，颈椎于斜位片显示清楚，胸腰椎于侧位片清楚，呈类圆形（图2-4）。

（四）软组织

骨肌系统的软组织，包括肌肉、血管、神经、关节囊和关节软骨等，由于组织密度差别不大，缺乏明显的自然对比，X线片上无法显示其各自的组织结构，观察受到较大的限制。在一帧对比度良好的X线平片上，仅可通过较低密度的脂肪组织形成的对比观察到皮下脂肪层和大致的肌间轮廓，其余则为一片中等密度影像。

三、基本病变表现

（一）骨质疏松

骨质疏松（osteoporosis）是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但骨的有机成分和钙盐含量比例仍正常。组织学变化是骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。

骨质疏松的X线表现主要是骨密度减低。在长骨可见骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。在脊椎，椎体内结构呈纵条纹，周围骨皮质变薄，严重时，椎体内结构消失，椎体变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼的椎体状。疏松的骨骼易发生骨折。椎体有时可压缩呈楔状。

（二）骨质软化

骨质软化（osteomalacia）是指一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。

骨质软化的X线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低，以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致（图2-6）。由于骨质软化，承重骨骼常发生各种变形，如三叶形骨盆等。此外，还可见各种假骨折线，表现为宽约1～2mm的光滑透明线，与骨皮质垂直，边缘稍致密，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。在儿童期可见干骺端和骨骺的改变。

（三）骨质破坏

骨质破坏（destruction of bone）是局部骨质为病理组织所代替而造成骨组织的消失。可以由病理组织本身或由它引起破骨细胞活动增强所致。骨松质或骨皮质均可发生破坏。

骨质破坏的X线表现是骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，其中全无骨质结构（图2-7，2-24）。骨松质的早期破坏可形成斑片状的骨小梁缺损。骨皮质破坏，在早期发生于哈氏管而引起它的扩大在X线上呈筛孔状。骨皮质表层的破坏，则呈虫蚀状。当骨破坏进展到一定程度时，往往有骨皮质和骨松质的大片缺失。

（四）骨质增生硬化

骨质增生硬化（hyperostosis and osteosclerosis）是指一定单位体积内骨量的增多。

骨质增生硬化的X线表现是骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大（图2-9，2-32）。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。明显者，则难于分清骨皮质与骨松质。发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失。

（五）骨膜异常

骨膜异常包括骨膜反应（periosteal reaction）和骨膜新生骨，是因骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜新生骨，通常表示有病变存在。

（六）骨内与软骨内钙化

骨内与软骨内钙化可为生理性的或病理性的，软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化，骨梗死所致内质坏死可出现骨髓内钙化，少数关节软骨退行性变也可出现软骨内钙化。肿瘤软骨内钙化的X线表现为颗粒状、小环或半环状的致密影，数量不等，可在瘤体内广泛分布或局限于某一区域。

（七）骨质坏死

骨质坏死（necrosis of bone）是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨（sequestrum）。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。

死骨的X线表现是骨质局限性密度增高。

（八）矿物质沉积

铅、磷、铋等进入体内，大部沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。X线表现为多条平行于骺线的致密带，厚薄不一，于成年则不易显示。

（九）骨骼变形

骨骼变形多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全向骨骼。

（十）周围软组织病变

质优的骨骼X线片上可看到肌肉、肌间隙和皮下脂肪层等影像。

四、疾病诊断

一、骨骼与软组织的创伤

[影像学表现] X线平片

（1）骨折的基本X线表现：骨的断裂多形成不整齐的断端，X线片上断端间呈不规则的透明线，称为骨折线（图2-12），于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。当中心X线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现。严重骨折常致骨变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至局部骨密度增高，而可能不显示骨折线。

（2）骨折的类型：根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨全径，后者则不贯穿全径。

（3）骨折的对位和对线关系。

（4）骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折，临床诊断困难。

（5）儿童骨折的特点。（6）骨折的愈合。

（7）骨折的并发症：①骨折延迟愈合或不愈合；②骨折畸形愈合；③外伤后骨质疏松；④骨关节感染；⑤骨缺血性坏死；⑥关节强直；⑦关节退行性变；⑧骨化性肌炎。

（8）常见部位的骨折：①Colles骨折双称伸展型桡骨远端骨折：为桡骨远端2～3cm以内的横行或粉碎骨折，骨折远端向背侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。②肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。③股骨颈骨折：多见于老年。骨折可发生于股骨头下、股骨颈中部或基底部。断端常有错位或嵌入。股骨头的血供几乎均来自颈基底部，头下骨折影响对股骨头及颈的血供，骨折愈合缓慢，甚至发生股骨头缺血性坏死。

3.脊柱骨折 [影像学表现] X线平片：平片表现为椎体压缩呈楔形，前缘变短。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横行不规则致密带。有时，椎体前上方有分离的骨碎片（图2-15）。其上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位。常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折。

二、急性化脓性骨髓炎

【影响学表现】

X线平片：在发病后两周内，虽然临床表现明显，但平片检查骨可无明显变化。如周围软组织显影良好，则可见一些软组织改变：①肌间隙模糊或消失；②皮下组织与肌间的分界模糊；③皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致，虽无特征性，但结合病史，对早期诊断有一定意义，应作追踪复查。

发病两周后可见骨改变。开始在骺端骨松质中出现局限性骨质疏松，继而形成多数分散不规则的骨质破坏区，边缘模糊，其内骨小梁模糊、消失。以后骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，可达骨干2/3或全骨干（图2-20）。小的破坏区融合而成为大的破坏区。骨皮质也发生破坏。有时可引起病理性骨折。

骨膜受炎症的刺激，出现增生、骨化，表现为一层密度不高与骨干平行的新生骨，可为单层、多层或花边状。病程越长，则骨膜新生骨越明显。骨膜新生骨广泛则形成骨性包壳。骨膜增生一般与骨的病变范围一致。

由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而发生坏死，形成沿骨长轴的条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度高于周围骨质。

三、慢性化脓性骨髓炎

【影响学表现】

X线平片，X线平片可见明显修复的表现，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜新生骨增厚，并与骨皮质融合，外缘呈花边状，因此，骨干增粗，轮廓不整。骨内膜也增生，甚至，甚至使骨髓腔变窄、闭塞。虽然有明显骨质修复、增生，但仍可见骨质破坏、死骨度曝光片或体层摄影才能显示骨质破坏、死骨和骨瘘管。

慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏欲死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔再通。如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，但集体抵抗力降低时仍可复发。

四、骨结核

（1）长骨结核：骺和干骺端是结核在长骨中的好发部位。X线片刻间骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚地骨质破坏区，邻近无明显骨质增生表现（图2-21）.骨膜新生骨少见即使有也较轻微，这与化脓性骨髓炎显然不同。在骨质破坏区有时可见碎屑状死骨，密度不高，边缘模糊，称之为“泥沙状”死骨，也与化脓性骨髓炎明显不同。病变早期，患骨即可见骨质疏松征象。病变发展易破坏骺而侵入关节，形成关节结核。干骺端结核很少向骨干发展，但病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管，并引起继发感染，此时则可出现骨质增生和骨膜新生骨。

（2）脊椎结核：脊椎结核（tuberculosis of spine）以腰椎多见。病变好累及相邻的两个椎体，附件较少受累。

椎体中央型结核主要引起骨松质的破坏。由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体可塌陷变扁或呈锲形。边缘型病变累及椎体的上下缘及邻近软骨板，较早侵入锥间盘，使锥间隙变窄，甚至消失致椎体互相嵌入（图2-22）.受累的脊柱节段常出现后突变形。病变在破坏骨质时产生的干酪样物质流入脊柱周围软组织中二形成冷性脓肿。腰椎结核的干酪样物质沿一侧或两侧腰大肌流注，形成腰大肌脓肿，表现为局限性梭形软组织肿胀，边缘清楚在颈椎，脓肿位于咽后壁并呈弧形前突，侧位上易于观察。时间较长的冷性脓肿可有不规则形钙化。

五、良性骨肿瘤和瘤样病变

（1）骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）曾称为破骨细胞瘤（oste-oclastoma），由于肿瘤的主要组成细胞之一类似破骨细胞。

【临床与病理】

骨巨细胞瘤以20~40岁为常见，约占65%。好发于骨骺已闭合的四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。

【影像学表现】

X线平片：X线平片长骨骨巨细胞瘤多有较典型的表现，病变常侵犯骨端，直达骨性关节面下（图2-24）。多数为偏侧性、膨胀性骨破坏，骨破坏区与正常骨交界清楚但不锐利、无硬化。骨皮质变薄，肿瘤明显膨胀时，周围仅见一薄层骨性包壳。X线表现可有两种类型：较多的病例破坏区内可有数量不等、比较纤细的骨嵴，成为大小不一得间隔，称为分房型；少数病例破坏区内无骨嵴，表现为单一的骨质破坏，称为溶骨型。肿瘤内无钙化或骨化影，邻近无反应性骨增生，如不并发骨折则不出现骨膜新生骨。破坏区骨性包壳不完全，并于周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀壮骨破坏，骨嵴残缺紊乱，侵犯软组织出现明确肿块者，则提示为恶性骨巨细胞瘤。肿瘤一般不穿破关节软骨，但偶可发生，甚至越过关节侵犯邻近骨端。

（2）骨囊肿：骨囊肿（bone cyst）为单发性骨的瘤样病变，病因不明。瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与骨肿瘤相似而并非真性肿瘤。

[临床与病理] 骨囊肿好发于青少年，多发生于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨近端更为多见。一般无症状，多因发生病理性骨折而被发现。

【影像学表现】 X线平片：平片骨囊肿表现为卵圆形或圆形、边界清楚地透明区，多为单房。囊肿沿长骨纵轴发展，有时呈膨胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳。囊肿边缘规则，其外无骨膜新生骨。骨囊肿易发生病理骨折，骨折碎片可陷入囊中。小囊肿可因骨折后自行消失，大的囊肿也可变小。

六、原发性恶性骨肿瘤

骨肉瘤（osteosarcoma）是起源于成骨性间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性骨肿瘤。

【临床与病理】

骨肉瘤多见于青少年，11~20岁约占50%，男性较多。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。

X线平片：

平片上主要表现为各种形式的骨破坏和瘤骨形成，不同形式的骨膜新生骨及其再破坏，软组织肿块，骨破坏区和软组织肿块中的肿瘤骨形成等。在众多的征象中，确认肿瘤骨的存在是诊断骨肉瘤的重要依据。肿瘤骨一般表现为云絮状、针状和斑状致密影。

根据骨破坏和骨增生的多少，以X线表现为基础，骨肉瘤大致可分为成骨型、溶骨型和混合型，以后者多见：

成骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质增生。骨破坏呈不规则斑片状或大片低密度区，边界不清。骨膜增生易被肿瘤破坏，形成骨膜三角（图

2-25,2-26）.软组织肿块中大多无瘤骨生成。广泛性骨破坏时，易引起病理性骨折。

七、小结与体会

小 结：

1、重点内容还需进一步强调，并举实例阐明，以加深学生印象。

2、掌握特点，抓住重点，了解难点，理论与实践相结合，理解与记忆相结合。

3、通过课堂理论讲授，掌握与关节外伤典型X线及CT表现；骨髓炎X线与CT表现；骨结核典型X线及CT表现；良恶性骨肿瘤典型X线及CT表现与鉴别诊断；掌握骨与关节的正常X线表现；骨与关节基本病变的X线表现。

熟悉骨与关节基本病变的X线表现。了解骨与关节的X线与CT检查方法，达到教学大纲的要求。

教学体会：

1、作为教师，首先要对教学内容滚瓜烂熟，然后根据教学大纲

因材施教，充分利用各种教学手段，才能教好学生，学生才有兴趣听，才能听得懂；

2、作为学生，必须做到认真听讲，同时有疑问时及时与老师沟通、交流、提问，才能融会贯通。

3、重点：

1）骨与关节的基本病变的X线表现；

2）常见部位骨折的X线表现；

3）化脓性骨髓炎/关节炎的X线表现；

难点：

1）骨与关节的基本病变的X线表现；

2）化脓性关节炎与滑膜型关节结核的影像鉴别诊断。

上述两点需要详细讲述。疑点：

化脓性关节炎与滑膜型关节结核的影像相似点与不同点。

八、课外作业

1、化脓性骨髓炎与骨结核的鉴别要点

2、化脓性关节炎与滑膜型关节结核的鉴别要点