查询接案记录_断指再植记录1

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F-C-001

电话 ／ 接见 日期：

曾接见(面谈／探访)／

中心名称：

档案编号：

姓名 ／ 机构名称：

地址：当事人得知本中心服务途径： 联络的人士：

自行接触本中心，请注明____________转介人/机构，请注明_______________ 外展，请注明______________________ 曾参加本中心活动，请注明__________与当事人关系：（英文）性别：男女 联络电话：

出生日期（日／月／年）：／ 证件号码：

所操方言：

婚姻状况： 未婚同居已婚分居离婚丧偶

职业 ／ 就读年级：每月收入：

居所类别： 租住房屋自置物业宿舍其它（请注明）

使用社会服务的记录： 没有

曾经有（请注明服务及何时）：

：

住屋安排11.复康服务（身体残疾 智障 精神复康）2.领养 12.婚姻问题

3.吸毒 ／ 酗酒 ／ 赌博 13.家庭关系（姻亲 兄弟姊妹 父母子女 其它）4.行为问题 14.人际关系（约会 同事 邻居 其它）

5.儿童照顾 15.学习问题

6.家庭暴力（虐儿 虐待配偶 虐老）16.未婚怀孕 ／ 滥交

7.情绪（死亡 疾病 自杀 悲剧 其它）17.怀疑 ／ 确定 精神病

8.职业 18.司法矫正／安置帮教

9.经济援助 19.其它（注明:）

10.院舍住宿安排（儿童 青少年 老人）

主要问题撮要：服务要求：家庭／个案背景（如有需要，可用个案家庭图表示）：社会服务发展研究中心深社计划2008年3月修订

第二部份﹕行为量表评估

没有完成行为量表评估〔原因：

不需要（请说明）当事人未能／拒绝 回答其它（请说明）

转介人未能提供详情〕

区别分数： 0至4分  小组／活动 或 如社工需进一步评估当事人的需要／服务要求  个案辅导5 或以上 个案辅导

第三部份：社工的建议及行动

需要跟进（请注明原因）

不需要跟进（请注明原因）

待定（请注明原因）

有（高／中／低）（请注明）：需要（请注明所需服务）：

无

紧急服务：不需要

当事人是否愿意接受所建议的服务：愿意不愿意不适用

如不愿意，请注明原因及建议其它跟进工作：

社工备注：

填表社工：

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日期：

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