医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式_城管执法询问笔录模板
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医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
1、无证行医的现场检查笔录样式
被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：
检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 分至 时 30 分
检查地点：××市××路×号×× 卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、未见有《医疗机构执业许可证》。
2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。
3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。
5、见有一个听诊器、一台血压计。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄*张照片存档）
7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：„„„
8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。
9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以下空白 以上情况属实
被检查人签名：张三
卫生监督员签名
证件号
2002年12 月 13 日
****年**月**日
2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式
被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：
检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 分至 时 30 分
检查地点：××市××路×号×× 卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。
2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。见有妇科检查床1，妇科检查器械1包。
3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》，见有郑兰签字的注射单5张。
4、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1 本，里面记录有：检查日期2002/02/12---2002/12/13，共收费13467元。见有B超人员张良签名出具的B超告报单3张，病人名字是-------B 超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。以上情况属实
被检查人签名：张三
卫生监督员签名
证件号
2002年12 月 13 日
****年**月**日
无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式
被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：××市××路×号，与被调查人的关系：
询问时间 2002 年 12 月 13 日 13 时 25 分至 14 时
分
询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号：SD-Q070230016(C)、SD-Q070230138(A)）请你审查，今天对你行医的问题向你了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，你听清楚了吗? 答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。
答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。
问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？ 答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。问：这家诊所共有几个人在给人看病？ 答：就我一个。
问：你有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》？哪个医学院校毕业的？ 答：我没有《医师资格证书》和《医师执业证书》，我是祖传行医的。问：这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的？他们分别被你诊断为什么并用什么药治疗？
答：是我看病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗，王友是感冒用青霉素治疗。问：这32张处方都是你开出的吗？日期对不对？共收了多少钱？有没有给病人开发票或收据？平时有没有记账。
答：是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。以上笔录我看过属实！
签名和日期
被询问人签名：张三
卫生监督员签名
4、患者、患者家属的询问笔录样式
告知：„„„ 答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。
答：我叫李四，今年23岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678000，因为昨晚吃些土笋冻，今天肚子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。
问：是谁给你看的病的？ 答：是这个人，叫张三。
问：他说你得了什么病？花了多少钱？
答：他说我胃肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。以上笔录我看过属实！签名和日期
5、医疗机构主要负责人的询问笔录样式
告知：„„„答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。
答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，是这家门诊部的负责人，就是《医疗机构执业许可证》上写的负责人。
问：B 超人员郑良和妇科医师李红是你们何时开始聘用的？他们有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》。
答：是今年2月份聘用的，B 超人员郑良今年10月份才参加助理医师资格考试，成绩刚知道有通过分数线，妇科医师李红前天刚拿到《医师资格证书》，还没注册。
问：你们何时起开展B超诊断？何时起开展妇科诊疗活动的？ 答：都是今年2月份开始的。
问：你们《医疗机构执业许可证》上的诊疗科目只有内科和外科，有没有去申请开设B 超和妇科项目？
答：想去申请，但医生资格条件不够，所以还没去申请。
问：这本由B超人员张良签名登记的B超检查登记本，上面记载的检查日期和收费情况，请你看一下有没有错。答：我确认了，没错。
以上笔录我看过属实！签名和日期
