残疾人评估辅具适配康复处方 上海市残疾人联合会_上海市残疾人辅具申请

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附表 3

上海市电动类残疾人辅助器具适配评估处方

姓名

性别：□男□女 出生年月

残疾类别

残疾人证号

残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级

居住地址

联系电话

经济状况：□低保

□低收入

□普通收入

重残无业人员：□是

□否 辅助器具适配建议：

1.电动护理床：

2.电动轮椅车：

3.电动代步车：

4.爬 楼 机：

5.移 位 器：

6.电子助视器：

7.其它电动辅具：

辅助器具定、改制建议：

评估医生签字：

****年**月**日