空巢老人调查问卷_对空巢老人的调查问卷

空巢老人调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“对空巢老人的调查问卷”。

“空巢老人”调查问卷

“空巢老人”是指无子女、子女外出打工或与子女分居单独居住的老人。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查我市“空巢老人”的生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心填写。

1、您的年龄：

2、您的性别是？ A、男 B、女

3、您的文化程度？

A、文盲 B、小学 C、高中或中专 D、大学 E、其他

4、您是否有子女？ A、有 B、无

5、您之前了解什么是“空巢老人”吗？

A、了解 B、不了解 C、了解一点点

6、子女多大的时候开始不与子女一起居住？ A、18岁以下 B、18—25岁 C、25岁以上

7、什么原因不和子女一起居住？

A、子女上学 B、子女在外打工 C、子女结婚 D、自己希望独居 E、其他

8、您是否希望和儿女一起生活？

A、希望 B、不希望 C、无所谓

9、您的子女平均多久回来一次？

A、一周一次 B、一月一次 C、一年一次 D、一年两次 E、从不

10、每次回家停留多久？

A、一顿饭时间 B、一天 C、一个假期 D、其他

11、您主要的经济来源是？

A、子女供养 B、社会救助 C、退休金或养老金 D、其他

12、子女是如何照顾您的生活的？ A、寄钱回家 B、托亲戚照顾 C、请保姆 D、其他

13、您的生活是否能自理？

A、能 B、基本上能 C、不能

14、您现在的健康状况如何？

A、非常健康 B、较好 C、一般 D、不太好 E、很差

15、您有病时会怎么办？

A、主动求医问药 B、听之任之

17、生病了，就医是否方便？

A、方便 B、比较方便 C、一般 D、不太方便

18、看病有无医疗保障或优惠政策？ A、有 B、没有 C、很少

19、您生活中最担心的事是？

A、生病没钱治疗 B、没有生活来源 C、生活无人照料” 20、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？

A、看电视 B、散步 C、打牌 D、出去旅游 E、无娱乐方式 F21、家附近是否有老年人活动中心？

A、有 B、没有

22、您对当前生活的是否满意？

A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 D、很不满意

23、作为“空巢老人”，您最希望？

A、子女多关心自己 B、有人陪 C、社会的关心 D、其他、其他