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医疗机构临床用血现场检查表格

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基本情况

被检查单位法人代表（负责人）地址联系电话

检查执法人员向被检查单位出示执法证件后做以下记录：

1供给血液的来源是否是血站是否 有无供血协议有无 2血库 出入库据记录有无3血袋包装 内容：血站的名称及其许可证献血编号或者条形码

血型

血液品种采血时期或制备时间有效期储存条件5 对储血设施、工作台面严格执行消毒隔离是

否建立临床输血审批制度、履行申报手续是

否

与病人签署输血治疗知情同意书

7交叉配血的血样标本保存于2℃--6℃冰箱 至少7天是

否

输血完毕，血袋送回血库至少保存1天是否

陪同检查人签字：检查人签字：

年月日年月

日

实验室生物安全工作检查表

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检查执法人员向被检查单位出示执法证件后做以下记录：

实验室基本情况：

1、单位名称负责人联系电话

2、实验室名称负责人面积m3、实验室组织结构

4、实验室研究的病原体（生物危害级别）

5、菌/毒种保藏种类及数量（生物危害级别）

6、直接接触病原体人员数量

7、向卫生部门备案（是否）

8、明显位置生物危险标志（危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话）

9、实验室布局平面图（分区合理）值班室、标本的采集接受处、试验试剂准备区、工作区、报告单消毒发放、洗涤室、安全出口、卫生间、储存区域、放射物品、资料室、管理区、办公室和学习会议室。

1、生物安全组织管理机构及管理制度1、1 单位负责人对实验室生物安全负责：（是、否）

1、2 单位生物安全委员会：（有、无）

1、3 指定实验室技术和生物安全负责人的代理人：（有、无）

1、4 危害评估体系及规范的危害评估书面文件：名单：

根据危害评估结果制定的操作规程：

根据危害评估制定的紧急事故处理办法：

1、5生物安全管理制度（生物安全的所有管理、执行或监督规定及管理文件）名单：

生物安全责任制

生物安全操作规程1、6建立实验室档案：

2、生物安全体系2、1 实验室工作类型、范围及生物安全管理体系：

22、2 实验室人员随时使用生物安全管理文件：

生物安全手册程序文件操作规程（sop）记录2、3 生物安全工作定期核查（有、无）

2、4 管理体系每年评审次数、其持续适用和有效性、更改和改进：

实验室生物安全工作检查表

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3、人员3、1 实验室人员数量：实验室管理者、技术负责人、生物安全负责人及各部门主管任命文件：

3、2 实验室人员生物安全知识教育、培训情况、检验人员考核合格、持证上岗3、3 实验室保存的技术人员有关资格证书、培训、技能和经历等技术业绩档案：

4、设施与环境4、1 实验室是否为独立的区域，分区合理（是、否）

4、2 实验室门带锁、可自动关闭，门有可视窗。（是、否）

4、3 靠近出口处设置洗手池。（是、否）

4、4 维护结构内表面易于清洁消毒。地面应防滑、无缝隙。（是、否）

4、5 工作台面不渗水（）、耐热（）、耐有机溶剂（）、耐酸（）、耐碱（）、耐消毒

剂（）

4、6 有专门放置生物废弃物的台（架）。（是、否）

4、7 可开启的窗户，安装防昆虫纱窗和挡板。（是、否）

4、8 设置洗眼设施。（有、无）

4、9 应急喷淋装置。（有、无）

4、10 实验室出口应有在黑暗中可明确辨识的标识。（有、无）

4、11 工作区外储存放外衣和私人物品的设备。（有、无）

4、12 火灾报警器。（有、无）

5、仪器设备5、1Ⅱ级生物安全柜;(安装位置、验证纪录、高效过滤器的检测)

5、2高压灭菌器。（检测报告、检测纪录）

5、3实验室有消毒装置。

5、4仪器、设备的标识。（是、否）

6、个人防护及应急措施：

6、1 有专门的机构或人员承担实验室感染控制工作 ：

实验室人员的健康档案：

6、2戴角膜接触镜者戴安全眼睛、护目镜或面罩6、3 人员进入相关实验室应有提示和限制/不宜从事相关工作

7样品的处理7、1实验室样品的唯一识别系统

实验室生物安全工作检查表

第页，共页7、2样品的储存、处置、准备过程中的相关设施；样品在特定的环境条件下储存或处置时的维持、监控和记录7、3废弃物处置是否符合国家有关规定各项记录8、1人员进出实验室工作日期和时间的工作日志8、2实验室事故（暴露）和工作人员旷工的制度和记录8、3实验室温度、压力、冰箱温度、消毒等记录8、4工作人员培训、考核记录8、5工作人员健康档案、体检、接种预防服药记录8、6仪器、设备检测记录