公共卫生均等化重性精神疾病工作检查流程_重性精神疾病随访流程
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公共卫生均等化重性精神疾病工作检查流程
检查方式：要求主管领导和精防医生
1、汇报落实重性精神疾病管理制度（附件1）情况、了解辖区服务人口数、查看重性精神病患者登记名单和健康档案。
2、检查5份重性精神疾病患者档案，有无重性精神疾病信息补充表和随访表，健康档案中个人信息表中残疾情况要填“7”。每年一次体检是否落实，查看体检报告，一份不合格扣0.1分。
3、查看5份健康体检表，最后一项“健康评价”一栏，必须有明确诊断（如精神分裂症、双向情感性心境障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神病），笼统填写“精神病”每份病例要扣0.1分。
4、提供随访康复指导：抽查5例随访表，电话核实是否如实进行了随访、提供了康复指导，用药情况是否准确，每份不合格病例扣0.1分。
5、重性精神病人管理率达到60%；重性精神病人规范管理率90%，每项达不到要求扣0.5分，低于30%扣1分。
重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
注：辖区内15岁及以上人口总数是总人口的80%；患病率按1%计算。（如辖区内有5万人口，应登记精神病人数是50000×80%×1%=400人，重性精神疾病患者管理率达到60%，即：不应少于400人×60%=240人）
重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
注：规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数要求每年进行4次随访、一次体检和定期康复指导，如有任何一项有缺陷，即不符合规范管理条件（如管理50名重性精神疾病患者查有45名患者实施了规范管理即达到90%的规范管理率，[45÷50]×100%=90%）。
吉林省精神病防治办公室
2010-11-18
附件1：
重性精神疾病管理制度
1、社区卫生服务中心和乡镇卫生院，要成立重性精神病工作管理小组，建立基层精神卫生三级管理网络（街道（乡镇）、社区（村屯）、监护人），制定工作计划，定期召开例会；
2、选派经过培训专(兼)职医护人员承担重性精神患者管理工作，对既往曾经在精神病院就诊，具有诊断书、出院证的确诊患者（主要是精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍），建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
3、摸清辖区内重性精神疾病患者底数，准确掌握精神病人基本情况，家庭状况，实行动态管理，及时准确上报重性精神病工作统计报表。
4、社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展疑似患者调查，对新发现或疑似病人应及时填《重性精神疾病线索调查登记表》，转诊上级专业机构确诊。
5、对确诊的重性精神疾病患者开展基础管理，进行随访。在专业机构指导下通过定期门诊检查、家庭走访、电话询问等方式，对在家居住的重性精神疾病患者进行追踪随访和康复指导，病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
6、随访的主要目的是向重性精神疾病患者及其监护人提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，指导患者服药，防止复发，根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。及时发现疾病复发或加重的征兆，询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病，上报精神专业机构给予相应处置或转诊。
7、若无危重情况，则进一步对患者的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
8、对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访1次。按国家要求填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
9、病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系，进行药物调整。在《重性精神疾病管理治疗项目》示范区，经专科医师诊断、评估为有危险行为的重性精神疾病患者必须每月进行1次随访。及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
10、对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者，加强随访管理，防止肇事肇祸事件的发生及严重药物不良反应危及生命安全，建议转诊到上级医院。
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