迎医疗质量万里行整改报告_医疗质量安全整改报告
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朝阳区第二医院
迎质量万里行复查整改工作报告
“医疗质量万里行”活动，是卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。
2011年，医院先后接受了XX医管中心和北京市卫生局“医疗质量万里行暨三好一满意”活动督导专家组的全面检查。上级专家在充分肯定医院整体工作的基础上，对医院存在的一些问题也提出了宝贵的意见和整改建议。
医院高度重视此次检查结果，将专家组查出的问题作为全面提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系的重点落实项目。
医院先后8次召开专题会议，研究整改方案，督促整改落实。为了使自查整改过程达到不回避问题、不走过场的目的，五位院领导按照分管内容交叉督导的原则，带领相关职能部门组成整改工作自查小组。各组分别针对相应问题展开认真、细致的自查整改工作。现将整改过程做如下汇报。
一、宣传组：
（一）专家组提出的问题：
1.对于典型人物的宣传渠道较为单一。
2.健康宣教内容主要针对糖尿病，其他病种宣教材料较少。
（二）整改情况：
1.通过网络、电视、广播等多种宣教手段加强典型人物的宣传。2.丰富健康宣教内容。医院外科、心内科、神经内科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解医院各科的特色，扩大就医群体范围。
二、监察组：
（一）专家组提出的问题：
1.院务公开检查没有进行量化考核。
2.廉政风险防范管理工作应有A级 B级 C级权力的划分,并找出风险点,提出防控措施。
（二）整改情况：
1.制定院务公开检查表，进行量化考核。
2.按照廉政风险防范等级和重点划分A、B、C、D、E五个等级，根据风险等级分别制定相应的防控措施。
三、医疗组：
（一）专家组提出的问题：
1.落实各项核心制度（如手术核查、手术风险评估等），保障患者安全目标
2.病历存在的拷贝现象，特别是首次病程记录、病例特点完全拷贝入院记录现病史、既往史、查体、辅助检查。
3.临床路径未按要求制定本院化的临床路径文本和表单，患者入组率较低。
（二）整改情况： 1.医院相关职能部门将医疗工作制度刊印成册，加强临床医师学习，平日运用医疗质控检查加强监督考核，加深医务人员对制度的理解。严格执行手术安全核查、手术风险评估、麻醉术后访视、危急值报告等制度。建立切实可行的医疗不良事件制度与报告流程，相关职能科室加强对医疗安全不良事件的分析、总结与反馈，积极查找医疗环节中的风险点，切实保障患者的医疗安全。
2.（1）设立专人、加强管理。为了加强临床科室病案质控管理，进一步提高对病案质量检查的广度和深度，医务科特增设高级职称病案质控干事一名。每月运行病历检查率不少于全院的20%，终末病历检查率为100%。（2）完善制度、加强培训。进一步完善《朝阳区第二医院病历书写规范》，并新制订了《朝阳区第二医院病案处罚暂行管理办法》，其中针对病历复制粘贴错误等各类问题提出了具体处罚标准，对屡次书写病历不合格的科室进行经济效益处罚。同时医院选派病案质控医师参加协和医院举办的病历书写规范培训班，不断提高医院病历书写水平。
3.医院组织各相关临床科室进一步学习、理解临床路径内容，并依据本院实际情况，修订临床路径文本和标准，同时探索实施临床路径奖惩制度。
四、急诊组
（一）专家组提出的问题及建议：
1.急诊布局流程欠合理，急诊挂号、急诊分诊与急诊抢救室不在一起，对病人的分诊和抢救存在一定影响。2.急诊检验开展的生化指标相对少一些，对患者疾病的诊断相对不足。
（二）整改情况：
1.医院通过完善危重患者急救绿色通道，以及落实抢救患者先诊疗后结算等措施，在医院空间有限、患者数量激增的情况下，全力保证急危重症病人获得及时、有效的抢救治疗。2.目前急诊检验可开展的生化指标已增至43项。
五、护理管理
（一）专家组提出的问题及建议：
1.护理部未建立完整的管理体系，科室各项护理规章制度、岗位 职责、工作流程未充分体现专科特点。有些项目制定时间比较陈旧，（有2005年制定的制度，至今未修订），需要进一步修订，体现持续改进。
2.提问部分护士，对岗位职责、工作流程、病情观察及护理要点掌握不熟练。
3.未将本院细化的护理等级标准进行公示。
4.不良事件上报率低，截止到今年8月下旬，内、外科病房均无一例不良事件上报，全院仅两例。
5.护理安全措施落实有待改进，内、外科浴室内均无防跌倒标识。防跌倒、防坠床标识在病房内固定粘贴在所有病床上，未起到对每个病人个体安全防护措施的实施。
6.未采取多种形式的健康宣教，提问护士健康教育知识，均未能熟悉掌握。
7.医院后勤保障支持系统不太完善，口服药、静脉给药均由护士去药房领取。
8.医院、科室均有绩效考核制度、激励措施，但无具体落实。
（二）整改情况：
1.各临床科室常规、岗位职责已经完成，护理部已将制度、流程、预案完善。
2.要求护士长做好本科护士的专科知识培训工作，要求护士熟练掌握岗位职责、工作流程、患者病情，护理部定期检查。3.要求护士长、护士实事求是，主动上报护理不良事件。4.护理部已将分级护理标准公示上墙。5.内、外科浴室内防跌倒标识已贴。
6.医院提供多种方式的健康宣教材料（如印制的手册、张贴画、宣传板等），要求每位护士均具有健康宣教的能力，护士长、护理部定期进行督导检查。
7.各病区已经落实了绩效考核激励措施。未解决的问题：
病房的中心药房未做到下收下送，集中供应，医院将进一步协调解决。
六、医院感染管理
（一）专家组提出的问题与建议：
1.手术器械在手术室单独清洗，由于设备不到位，存在清洗不到位的 问题，如关节部位、腔隙的内壁等。2.ICU病房内洗手设施少，未达到卫生部相关规范要求（如单间一个洗手池、每2张床一个洗手池的标准），手消位置安排不合标准，病人的排泄物处理存在隐患。3.内窥镜室消毒清洗间未达到卫生部相关规范要求，未配备超声清洗设施。
（二）整改情况： 1.医院器械科与相关科室商讨购置硬式内镜专用超生清洗机及清洗槽，力争三个月内完成修建规范的硬式内镜清洗消毒间任务。2.护理部与手术室、供应室进一步协调、安排，根据科室需求，适当增加护理人员及备用手术包，逐步将手术器械送到供应室集中清洗消毒，实现手术器械的集中供应。3.对手术医师加强手卫生的管理、监测，护士在处理病人排泄物时做好个人防护。
4.仍未落实：配备超声清洗机。
七、血液透析室建设管理
（一）专家组提出的问题及建议：
1.布局需要改进（更衣室在透析中心以外）； 2.无污物通道； 3.透析室空间略显拥挤；
4.建立肾科病房有助于解决危、重、急、难病例
（二）整改过程： 1.与医院感染科沟通，建立了在无污物通道情况下感染控制科的建议文档（已经存入血液透析室管理文档内）。
2.为了解决透析室医疗抢救通道不畅通的问题，满足透析病人快速增长的需求，医院已逐步更换现有透析用床。未解决的问题：
1.结合医院实际情况，目前不能建立肾科病房。
2.透析室患者更衣室的布局问题。（由于历史原因，在血液透析室无法迁移的情况下，患者更衣室的位置难以转移到血液透析中心内。）
八、实验室生物安全和质量控制
（一）专家组提出的问题及建议：
1.北京市检验结果互认飞行检查结果4项不合格。
2.实验室环境有改善，但实验室分区不明确，不符合医学实验室生物安全要求。
（二）整改情况：
1.已对生化仪和血球仪进行调试、保养,努力达到北京市检验结果互认飞行检查要求。
2.已将HIV初筛实验室搬离。（照片）
九、输血组
（一）专家组提出的问题：
1.血库选址与爱滋病实验室相邻，对储血安全存在较大安全隐患。2.输血管理文件存在欠缺：文件不全（未建立输血治疗知情同意签字制度）、因此在临床输血管理中临床医生应该履行的告知义务和如何填写和完善同意书的内容，没有依据文件制度的建立无可行性，缺乏可操作性：急诊紧急用血不进行交叉配血、Rh阳性病人紧急用血首选同型阴性血制度文件中输血相关文案名称与实际使用表单名称不符。
3.输血病历中存在问题：输血前相关检测报告中无标本采集时间标注，从病历中对急诊用血病人的输血缺乏时效性；输血治疗知情同意书修改痕迹明显。
（二）整改情况：
1.现将HIV实验室与检验科值班室位置对换，血库现位于值班室与无菌室之间，相对远离污染源。
2.现已制定输血治疗知情同意签字制度，使临床医生填写及完善同意书的内容有所依据；急诊紧急用血对不合理的用血情况进行修改，仍然按照同型输注，交叉配血相合后发放血液的原则；制度文件中相关文案名称错误现已修正。
3.定期进行全院输血知识培训，规范输血病历及相关表格的填写；加强对输血病历的监督检查，发现问题及时整改；检验科报告单中病房化验单上计划盖章注明标本采集时间。
十、影像组
（一）专家组提出的问题：
1.科室内应设立质量控制小组或专人监管，加强辐射安全及仪器质量控制知识的学习及培训。
2.对各类病人检查的辐射剂量应有一定的数据记录。
（二）整改情况：
1.按照要求基本完成了质量控制小组的建设，并且由专人监管，积极参加及学习了质量控制相关知识。
2.申请了CT的PACS系统和诊疗机器的辐射剂量数据检测软件，逐步完成硬件及软件质量的双优。
十一、药事管理
（一）专家组提出的问题：
一、抗菌药物专项治理：
1.今年上半年住院病人抗菌药物使用强度较高（101.18DDD）2.围术期I类切口预防使用抗菌药物使用检查发现3个问题：部分病例预防用药，药物选择不当，如选择三代头孢、喹诺酮类等；多数病例抗生素用药时间偏长，近一半病人用药时间大于3天；用药时机不正确：术前不用术后给药。
3.进一步加强特殊使用抗菌药物审批程序的管理，简化流程，落到实处，记录可追溯。
二、药剂科人员和硬件
1.临床药师数量尚未达标，工作尚未常规化，希望进一步加强医药护的治疗团队建设。
2.药剂科硬件配备方面：药学专业技术人员占全院卫生技术人员比例未达标，仅5.7%；高级职称人员比例不达标；药剂科工作用房面积不足，中心药房和药库面积不达标。
（二）整改情况： 1.针对抗菌药物使用强度高及围手术期I类切口预防用药物欠规范等涉及抗菌药物整治活动的相关问题。医院一方面科学调整抗菌药物目录，以满足临床用药需求，另一方面加强医师对相关知识、制度、规范的学习。同时医院加强监督与奖惩力度，逐步修订《朝阳区第二医院抗菌药物专项整治活动奖惩办法》。截止到 2012年2月，医院住院患者抗菌药物使用率42.16%,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例41.67%,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率85.47%,抗菌药物使用强度最低达到58.3DDD。
2.特殊使用抗菌药物审批程序已进一步简化，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，需经抗菌药物临床应用专家组成员会诊同意后，由具有副主任医师及以上职称人员开具处方，方可使用。门诊医师不得开具特殊使用及抗菌药物处方。紧急情况下医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于一天用量。
4.未解决的问题：
1.关于临床药师数量及药剂人员结构问题，医院正积极努力通过招聘相关人员。
2.关于工作用房面积等问题，暂时尚未解决。
总之，医疗质量、医疗服务、医疗安全是医院发展永恒的主题。按照“医疗质量万里行”活动要求，医院将会在上级卫生行政部门的指导下、院领导班子的统一带领下，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动医院全面工作稳步、持续的发展。
