免责声明_免责声明格式

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说明

本人小孩姓名________,性别____,年龄___岁，现住址__________________,其___岁以前的国家免疫规划疫苗均按要求进行了接种，因本人保管不慎将《预防接种证》遗失，无法核对预防接种信息，特此进行说明。

说明人（监护人）：

说明人身份证号：

联系电话：

日期： 年 月 日