成都市劳动保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知(成劳社办84号)_成都市基本医疗保险

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成都市劳动保障局关于印发

《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

（成劳社办[2005]84号）

成都市劳动和社会保障局关于印发

《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知 成劳社办 [2005]84 号

各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，各有关单位：

现将《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。2000 年 12 月 11 日 印发的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费管理暂行办法》同时作废。

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗，根据《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。

一、本办法所指门诊特殊疾病包括以下范围（具体认定标准见附件一）：

（一）恶性肿瘤；

（二）慢性肾功能不全；

（三）肾病综合症；

（四）器官移植术后的抗排斥治疗；

（五）慢性白血病；

（六）再生障碍性贫血；

（七）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病；

（八）系统性红斑狼疮；

（九）慢性活动性肝炎、肝硬化；

（十）类风湿关节炎；

（十一）甲状腺功能亢进或低下；

（十二）糖尿病；

（十三）高血压；

（十四）心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）；

（十五）肺结核；

（十六）帕金森氏症；

（十七）脑血管意外后遗症；

（十八）精神类疾病。

二、纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊特殊疾病，实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围、定病历和处方、定审核和结算时间的五定管理原则。

（一）定医疗机构：参保人员申办门诊特殊疾病，应首先在基本医疗保险定点医院范围内选定一所医院作为其特殊疾病的定点医疗机构。在非门诊特殊疾病定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，统筹基金不予支付。

（二）定病种：明确申报门诊特殊疾病的病种，所申报门诊特殊疾病的病种应属于本办法第一条规定的范围，并符合附件一的规定。初次申报特殊疾病的参保人员须出示在六个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明，中断治疗六个月以上如需继续治疗，须由其特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。

（三）定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构明确病情诊断，提出治疗方案及诊疗项目编码、使用药品名称、用法及用量。纳入基本医疗保险统筹基金支付的特殊疾病诊疗项目和药品必须符合附件一的规定。

（四）定病历和处方：申办门诊特殊疾病的参保人员就诊时，使用社保机构统一印制的专用病历和处方（见附件二）。定点医疗机构所开具的处方，应符合卫生部和国家中医药管理局发布的《处方管理办法（试行）》规定。对于某些病情稳定的疾病，处方用量可适当延长，但最长不得超过 15 日，且医师必须注明理由。参保人员也可持定点医院开具的处方到定点零售药店购药，其外配处方必须由医院医保部门加盖公章，并在市本级基本医疗保险定点零售药店购药，否则，统筹基金不予支付。

（五）定审核和结算时间：参保人员申报的门诊特殊疾病须经社保机构审核，自审核之日起三个月后累计结算一次，并重新办理申报和审核。

对于病情较为稳定的特殊疾病患者，可以六个月办理一次审核，其结算时间仍为三个月报销一次。

精神分裂症、心境障碍（抑郁或躁狂症）、器质性精神障碍等疾病患者申报门诊特殊疾病六个月审核、结算一次。

三、门诊特殊疾病的申报审核程序如下：

（一）参保人员选定定点医疗机构，填写《特殊疾病审核表》（见附件三）；

（二）定点医疗机构明确诊断结果，根据病情提出治疗方案，列出所需药品名称及用法和用量、诊疗项目及编码，由该院医保部门签署意见并加盖公章；

（三）社保机构确定纳入统筹基金支付的诊疗项目和药品范围以及统筹基金支付时间。

（四）门诊特殊疾病如在审核期间确需更换治疗和用药方案，须按以下程序办理：

1、由收治定点医疗机构相应科室主管医师填写《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（见附件四）；

2、科主任审核同意后加盖医院公章；

3、社保机构审核并确定更改有效时间。

四、门诊特殊疾病医疗费按以下办法支付：

（一）门诊特殊疾病医疗费由参保人员先行垫付，审核期满后三个月内到社保机构办理结算，逾期则不予受理。

（二）门诊特殊疾病的统筹基金支付时间从社保机构核定之日起计算，在十五个工作日内支付。

（三）符合基本医疗保险和本办法规定并在规定时间范围内的门诊特殊疾病医疗费按统筹基金支付住院医疗费用标准结算，其公式为：（符合基本医疗保险报销范围规定的医疗费用总额－起付标准）× [（75+ 年龄× 0.2）÷ 100]。

（四）一个自然年度内多次申报门诊特殊疾病的，统筹基金起付标准逐次降低 1%。

（五）申请门诊特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分类（CCMD — 3）0 — 3 类的，结算医疗费时不支付统筹基金起付标准，直接按基本医疗保险统筹基金支付比例支付。

（六）一个自然年度内统筹基金支付给个人的住院医疗费和门诊特殊疾病的总额不得超过《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的统筹基金最高支付限额。

（七）已参加我市补充医疗保险实施办法之

一、之二和之三的职工，符合《成都市基本医疗保险特殊疾病认定标准和诊疗范围》并按规定申报审核的门诊特殊疾病医疗费，纳入补充医疗保险实施办法之

一、之二和之三的支付范围，按补充医疗保险相关规定支付。

（八）申请结算门诊特殊疾病医疗费须提供以下资料的原件：

1、门诊特殊疾病审核表；

2、专用病历和处方；

3、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

4、特殊检查，包括应用γ-刀、X-刀、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪进行检查治疗的项目须提供检查报告。

5、社保卡、身份证。

五、已申报特殊疾病的参保人员如因病情需要入院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊特殊疾病医疗费用，统筹基金不予支付。

六、参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者可选择所在地的定点医疗机构就诊，医疗费用由个人先行垫付，三个月期满后到社保机构办理结算，结算时由本人或代办人填写《特殊疾病审核表》，不需医院签章，由社保机构直接审核。申请结算时，须提供以下资料：

1、初次申报特殊疾病的参保人员，须出示在六个月内三甲医院的检查报告和疾病诊断证明；

2、门诊病历；

3、中、西药复式处方；

4、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

5、社保卡、身份证；

6、特殊疾病审核表。

七、为切实加强管理，确保基金安全，对门诊特殊疾病申请和报销过程中，查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付，已经支付的由社保机构责令退还，并且自查实之日起取消其 6 个月门诊特殊疾病的申请资格。

八、本办法从 2005 年 8 月 1 日起 执行，执行过程中的有关问题由市劳动和社会保障局负责解释。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。实行单病种费用结算的医疗费用按其专项办法进行管理。区（市）县可结合本地实际参照执行。

附件：

1、《成都市基本医疗保险特殊疾病认定标准和诊疗范围》

2、《特殊疾病专用病历和处方》

3、《特殊疾病审核表》

4、《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》

二○○五年六月十六日

附件一：

成都市基本医疗保险特殊疾病认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤

（一）认定标准

1、有关病史资料；

2、病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；

3、影象学检查（如 B 超、CT、MRI、X 片等）的阳性结果；

4、恶性肿瘤病人经治疗生存 5 年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。

（二）诊疗范围

1、肿瘤的放疗、化疗；

2、必须的支持治疗；

3、放化疗后副反应的治疗；

4、放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。

二、慢性肾功能不全

（一）认定标准

1、相关的病史资料；

2、相关实验室检查符合慢性肾功能不全的诊断标准；

3、临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。

（二）诊疗范围

1、透析治疗；

2、慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗；

3、除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗；

4、治疗期间及治疗后相关检查。

三、肾病综合症

（一）认定标准

1、相关的病史资料；

2、有如下临床表现：①大量蛋白尿（每日大于 3.5g /1.73 ㎡体表面积），②低蛋白血症（血浆白蛋白＜ 30g /L，③水肿。

（二）诊疗范围

1、引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗；

2、肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗；

3、激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗；

4、使用白蛋白应严格掌握适应症：①严重的全身水肿，②使用利尿剂后出现血浆容量不足者，③因肾间质水肿引起急性肾哀者；

5、治疗期间及治疗后的相关检查。

四、器官移植术后的抗排斥治疗

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、三级以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。

（二）诊疗范围

1、抗排斥治疗药物；

2、抗排斥治疗期间并发症的治疗；

3、抗排斥治疗期间的相关检查。

五、慢性白血病

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准；

3、三级以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书。

（二）诊疗范围

1、白血病的化学治疗；

2、化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗；

3、化疗后副反应的治疗；

4、治疗期间及治疗后的相关检查。

六、再生障碍性贫血

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；③除外其他引起全血细胞减少的疾病。

（二）诊疗范围

1、药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）；

2、对症治疗（包括成分输血、止血及控制感染等）；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

七、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、相关血液学检查、骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准；

3、三级以上医院的诊断证明书。

（二）诊疗范围

1、药物治疗（包括激素治疗，造血因子及化学治疗、放射性核素治疗）；

2、对症治疗（包括成分输血及控制感染等）；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

八、系统性红斑狼疮

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变；

3、相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。

（二）诊疗范围

1、糖皮质激素；

2、免疫抑制剂；

3、对症治疗药物；

4、治疗期间及治疗后的相关检查。

九、慢性活动性肝炎、肝硬化

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、①病毒标志物检查及肝功能试验呈阳性；②晚期肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害引起白浆蛋白降低、水肿、腹水、黄疸等； ③ 相关的影象学检查（如 B 超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化的改变。

（二）诊疗范围

1、抗病毒药物及保肝药物治疗；

2、危急重症（如上消化道大出血，II0 以上腹水‘血浆蛋白

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十、类风湿性关节炎

（一）认定标准

1、相关病史资料

（1）晨僵至少一小时（≥ 6 周）；

（2）3 个或 3 个以上的关节肿（≥ 6 周）；

（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥ 6 周）；

（4）对称性关节肿（≥ 6 周）；

（5）皮下结节；

（6）手 X 光片改变；

（7）类风湿因子阳性。

确诊类风湿关节炎需具备 4 条或 4 条以上标准。

二、诊疗范围

1、抗风湿性药物治疗：如非甾体抗炎药；金制剂；免疫抑制剂，肾上腺皮质激素等。

2、物理治疗；

3、并发症的治疗；

4、治疗期间及治疗后的相关检查。

十一、甲状腺功能亢进和低下

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、甲状腺功能检查如 T3、T4、TSH、甲状腺摄 131I 率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变；

3、具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征。

（二）诊疗范围

1、抗甲状腺药物及甲状腺激素治疗；

2、放射性 131 碘治疗及辅助药物治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十二、糖尿病

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、⑴空腹静脉血浆葡萄糖≥ 7.0mmol/L 或静脉全血毛细血管全血葡萄糖≥ 6.1mmol/L，非同日检测 2 次以上； ⑵如有可疑，应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2 小时血糖≥ 11.1 mmol/L。

（二）诊疗范围

1、口服降糖药和胰岛素治疗；

2、糖尿病并发症的治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十三、高血压病

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、⑴符合 WHO 高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和很高危，Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者； ⑵具有两年以上相关病史记载，血压测量治疗记录（24 小时动态血压监测，即血压 Holter）

（二）诊疗范围

1、抗高血压药物治疗；

2、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十四、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症；

3、相关的影象检查及化验结果（如心电图、彩色多普勒、X 片、血液化验等）符合各该心脏病之诊断。

（二）诊疗范围

1、抗心力衰竭和心律失常的治疗；

2、与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十五、肺结核

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、影像学检查及痰结核菌检查，符合肺结核病的诊断标准；

3、其他必要的检查如纤支镜检查、血清学检查等。

（二）诊疗范围

1、抗结核药物治疗；

2、并发症及治疗期间副反应的治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十六、帕金森氏症

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；

3、头部 CT 或 MRI 扫描等检查支持本病诊断。

（二）诊疗范围

1、抗震颤麻痹的药物治疗及相关的对症治疗和并发症的治疗；

2、治疗期间及治疗后的相关检查。

十七、脑血管意外后遗症

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、有急性脑血管病史并经 CT 或 MRI 证实；

3、临床表现有如下症状：

⑴肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；

⑵语言障碍，吐字不清或智力障碍；

⑶其它相关病史的临床表现如：高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。

（二）诊疗范围

1、脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等）

2、后遗症及并发症的对症治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

十八、精神类疾病（包括器质性精神障碍，活性物质所致精神障碍，精神分裂症，心境障碍，癔症，应激障碍，神经症）

（一）认定标准

1、相关病史资料；

2、符合《 CCMD — 3 中国精神障碍分类与诊断标准》；

3、病期至少持续三个月以上；

4、应持有三级（含三级）以上精神病专科医院，并由副主任医师（含副主任医师）以上签署的精神疾病诊断证明书（或出院证明书）。

（二）诊疗范围

1、抗精神类疾病的相关荮物治疗；

2、抗精神药治疗过程中出现的并发症及副反应的治疗；

3、治疗期间的相关检查。