医院等级评审医务准备工作要点_等级医院评审工作准备

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医院等级评审医务准备工作要点

一、评审特点

1、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高

2、追综检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、？？救治与管理能力。

3、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看。

4、反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章……）查验实际执行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺一不可。

5、医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续改进。

6、注重依法依纪执业，维护患者的权益。

二、医务重点准备内容：

（一）依法依纪执业：

1、《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须持证上岗执业

4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

5、医疗技术准入管理

第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录

（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊疗技术管理 ICU实行授权的高风险技术操作（1）深静脉穿刺术（2）经皮气管切开术

（3）脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术（4）动脉穿刺置管术（5）临时心脏起搏术（6）紧急气管插管术（7）Swan—Qanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理

准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度

重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。

（二）、患者的权利保障

1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。

2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项>200元耗材、新方法等。

3、隐私保护

4、患者安全

（1）、准确识别患者身份 唯一的标识管理：住院号、腕带使用。（2）、口头医嘱正确使用（3）手术安全 ① 统一标记

② 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。③ 手术风险评估

（4）完善值人？管理：项目、范围、报告、接获、处理流程。（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。（6）医疗安全（不良）事件报告、非？惩罚，自愿？报告、具体措施。

（7）鼓励患者参与医疗安全活动。

（三）、医疗质量管理1.管理组织

明确管理第一责任人：院长、科主任 各管理组织活动、记录。2.质量管理与持续改进

（1）改进方案与考核体系及管理流程。

（2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等。

（3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施。

（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等。

（5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效？评估，信息化程度。

（6）单病种质量控制：上板？、质量、指标分析。

（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记。（8）手术治疗管理 ① 资格准入与分级授权② 术前准备与评估 ③ 术前讨论与审批 ④ 规范围手术期抗生素使用 ⑤ 手术并发症预防控制措施

三、督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用。

四、对临床科室早交班、三级查房检查点评。

五、组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论？协调。