新农合调查问卷_调查问卷农

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新型农村合作医疗调查问卷

姓名： 性别：

住址： 市 县（区）镇（乡）村 组

说明：

（一）、新型农村合作医疗调查问卷目的是搜集参加合作医疗的村民就医信息，以及

村民对合作医疗的满意程度，向相关部门反馈，并对此提出一些切实可行的建议，辅助相关部门更好的贯彻落实新型农村合作医疗政策，最终惠及广大人民群众。

（二）、本调查问卷不会泄露您的个人信息，请您放心。希望您如实填写调查问卷中所

涉及的问题，谢谢您的合作！

1、请问您参加合作医疗了没有？ A 已参加 B 没有参加

2、您参加合作医疗的主要原因是什么？

A 降低医疗成本 B看别人参加，自己也参加 C当地经济水平低，必须参加 D 亲戚朋友或工作人员建议

3、您的家庭成员平均月收入是多少？

A 1000元以下 B 1000—3000元 C 3000元以上

4、您对合作医疗的了解程度？

A 非常了解 B 了解 C 略知一二 D 不了解

5、您平常就医主要是去哪类医疗机构？

A 村卫生室 B 乡、镇医院 C 县、市医院

6、您一个月就医平均多少次？

A 不到一次 B 一次至四次 C 四次以上

7、您对医务工作者的服务态度怎样看待？

A 非常满意 B较为满意 C 勉强接受 D 不满意

8、您对报销比例满意吗？

A 非常满意 B较为满意 C 勉强接受 D 不满意

9、您对报销手续流程的效率满意吗？

A 非常满意 B较为满意

C 勉强接受（效率有待提高）D 不满意（手续繁琐）

10、您在新型农村合作医疗中是否收益？

A 受益颇多 B 虽没受益，但帮助了别人

11、您对新型农村合作医疗政策满意吗？

A 非常满意 B较为满意 C 勉强接受 D 不满意

调查人员单位：

调查人员姓名：

时间： 年 月 日