口腔执业医师综合笔试知识点(一百零五)_口腔执业医师综合笔试

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由于暴力的种类及方向不同，上颌骨骨折的骨折线不一定都是如上所述的两侧对称性同时骨折。可发生单侧上颌骨骨折或两侧骨折线不在同一平面。此外，还可发生上颌骨纵行骨折，如腭中缝矢状骨折。

2）骨折块移位：上颌骨上无强大的咀嚼肌附着，故骨折块多随外力的方向而发生移位，或因重力而下垂，一般常出现向后下方向移位。

3）咬合关系错乱：上颌骨折块移位必然引起咬合关系错乱。如一侧上颌骨向下移位较多，该侧就出现咬合早接触。如上颌骨与翼突同时骨折，因翼内肌向下牵拉，常使后牙早接触，而前牙开。

4）眶及眶周变化：上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血水肿，形成特有的“眼镜症状”，表现为眶周瘀斑，睑、球结膜下出血，或有眼球移位而出现复视等。

5）颅脑损伤：上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。3.颌骨骨折的诊断首先应了解受伤的原因、部位及伤后临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位；然后再作全身及局部检查。

通过视诊可以观察到面部有无畸形、眼球有无移位；有无创口、肿胀或瘀斑如“眼镜症状”等；行开闭口运动时可看出张口受限、牙列与咬合错乱及颌骨异常活动等；其中咬合错乱是专科检查最重要的骨折体征。通过触诊可明确骨折部位，如可疑上颌骨或面中部骨折，应重点触摸眶下缘、颧牙槽嵴有无台阶感，颧额缝有无凹陷分离，颧弓有无塌陷；以手指或器械捏住。

上颌前牙，摇动上颌骨有无浮动感等。检查下颌骨，可用手指放在可疑骨折线两侧的牙列上和下颌缘处，两手作相反方向的移动，以了解下颌骨有无异常动度和摩擦音。触摸耳屏前有无压痛，双手小指伸入外耳道，嘱患者作开闭口运动，感觉双侧髁突的动度是否一致；如动度不一致，则提示可能有髁突的间接损伤或骨折。此外，颏部闭合性骨折时，常在打击力相反方向伴有髁突颈部和下颌角的间接性骨折。

X线片检查可了解骨折线的部位、数目、方向、类型、骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等。下颌骨骨折时，可拍摄全口牙位曲面体层X线片、下颌骨侧位及后前位片；髁突骨折可用关节断层及薛氏位等；面中部（如上颌骨）骨折时，可拍摄铁氏位、华氏位、颧弓切线位、上颌咬合片等，必要时可加拍颅底位检查颅底。

CT尤其是三维CT重建，对骨折线及骨块移位的显示更为清晰，是全面了解颌面部骨折特别是复杂的全面部骨折信息的常用辅助手段，对诊断和治疗均有重要作用。

4.颌骨骨折的治疗

（1）颌骨骨折的治疗原则

1）治疗时机：颌骨骨折患者应及早进行治疗，但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救患者的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。但应注意，在救治其他部位伤的同时，不能忽视与颌面外科的衔接，以免延误治疗，防止错位愈合，增加后期处理的复杂性。

2）骨折治疗原则：正确的骨折复位和稳定可靠的固定，下颌骨骨折固定4周，上颌骨固定3周。

3）骨折线上牙的处理：在颌骨骨折治疗中常利用牙行骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留，但如骨折线上的牙已松动，折断、龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，则应予拔除，以防骨创感染或并发颌骨骨髓炎。儿童期颌骨骨折后。如恒牙胚已暴露并有感染可能者，也应去除。

（2）颌骨骨折的复位方法：颌骨骨折的复位标准是恢复患者原有的咬合关系。根据不同的骨折情况，可选用不同的复位方法。

www.daodoc.com 1）手法复位：主要用于新鲜的并且移位不大的线形骨折，如牙槽突骨折、颏部线形骨折的复位。复位后应作颌间固定，属于非手术治疗。

2）牵引复位：主要用于手法复位不满意或伤后2～3周已经纤维性愈合的患者。分为颌间牵引及口外牵引两种。

①颌间牵引：是在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上、下颌牙弓夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使其恢复到正常的咬合关系。它既有牵引作用，牵引到位后，也有固定作用。主要用于下颌骨骨折的牵引固定。应注意当上、下颌骨同时骨折时，用颌间固定恢复咬合关系后，需将上颌骨作坚固内固定或加用颅颌固定，否则，当下颌骨作开口运动时，有可能将上颌骨骨折块牵拉移位。

②颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折。如上颌骨向后移位较大的骨折，传统的石膏头帽颅颌牵引技术已经弃用，取而代之的是外牵引支架。

3）手术切开复位：主要用于有软组织伤口的开放性骨折，闭合性颌骨复杂性骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。方法是手术显露骨折部位，新鲜骨折采用器械使之复位，陈旧性骨折则不按原来的骨折线打开骨折，而是采用骨锯截骨，然后根据恢复拾关系与面形的要求移动截开的骨块，达到复位的目的。

随着固定材料的发展和切121技术的完善，手术复位越来越多地被采用。兼顾手术和美观要求的常用手术进路有：冠状切口人路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口。

（3）颌骨骨折的固定方法；为保证骨折块复位后在正常位置上愈合，防止发生再移位，必须采用稳定可靠的固定方法。

1）单颌固定：是指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法。常用的有单颌牙弓夹板固定：即将成品或弯制的牙弓夹板横跨骨折线安置到两侧健康牙上，用金属丝将夹板与牙体逐个结扎起来，利用健康牙固定骨折的方法。临床上常用于牙槽突骨折和移位不大的颏部线形骨折。

2）颌间固定：指利用牙弓夹板将上、下颌同定在一起的方法，是颌面外科最常使用的固定方法。它的优点是能使移位的骨折段保持在正常咬合关系上愈合。常用的方法有：带钩牙弓夹板颌间固定、小环颌间结扎固定和正畸托槽颌间固定。

单纯采用该方法治疗骨折，下颌骨一般固定4～6周，上颌骨3～4周。缺点是由于上、下颌被固定在一起，常影响患者的进食和语言功能，难以保持口腔卫生，继发龋病等。

目前，随着坚固内固定技术的引入，颌间牵引与固定的作用和角色发生变化，单纯使用颌间牵引固定治疗颌骨骨折的模式已被逐渐放弃，它主要被用作坚固内固定的辅助手段，在作内固定之前咬合关系的维持与确认，内同定后作短暂抵抗肌源性不良应力。同时固定的时间也大大缩短。

3）坚固内固定（RIF）：是近20年来发展起来的颌骨骨折内固定新技术。坚固内固定没有颌间牵引固定带来的诸多弊病，诸如口腔卫生不良，继发龋病、进食及语言障碍、影响社交活动等。实践证明，坚固内固定技术比以往许多固定方法效果好，使用方便，术后大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定。因而，目前在多数情况下已成为颌骨骨折的首选方法。

开放复位坚固内固定的适应证为：多发性或粉碎性上、下颌骨骨折；全面部骨折；有骨缺损的骨折；大的开放性骨折；明显移位的上、下颌骨骨折；无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折；感染的下颌骨骨折。

坚固内固定应以颌骨在解剖上和力学上有其特点为基础，如上颌骨应考虑鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱三个垂直支柱和牙弓、眶下缘及颧骨颧弓、眶上缘构成的水平支柱。

www.daodoc.com 下颌骨应考虑解剖薄弱区和应力集中区。

（4）髁突骨折的治疗：迄今为止，对于髁突骨折治疗的方式尚存在一定争议，正确的选择应视损伤情况患者年龄等因素综合决定。

大多数髁突骨折可采用保守治疗，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。对于翼外肌附着上方骨折而无移位者，可不作颌间固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。有轻度开者，可在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复传固定，使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系；然后撤除橡皮垫，继续颌间固定3～4周。

这样即使移位的髁突未能完全复位，在愈合过程中可发生吸收与改建，随着功能的需要，髁突出现适应性变化而并不影响功能。儿童髁突骨折、囊内骨折及移位不大的髁突骨折常使用此法。保守治疗应重视早期开口训练，以防止关节内、外纤维增生，导致颞下颌关节强直。

对髁突明显移位，闭合复位不能获得良好咬合关系、成角畸形大于45°角、髁突骨折片向颅中窝移位.髁突外侧移位并突破关节囊者应视为手术适应证。髁突骨折复位坚固内固定后，一般不需辅助颌间牵引固定或仅固定1～3天。对于髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨。

（5）无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗：无牙颌骨折多见于老年人，经常见于下颌骨，因牙缺失以及牙槽突的吸收，下颌骨往往变得纤细；加之老年骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折。对于闭合性及移位不大的骨折，可利用原有修复的义齿，恢复咬合关系，外加颅颌绷带固定；也可以采用颌周金属丝结扎将义齿固定在下颌骨并恢复与上颌骨的咬合关系。

对于移位较大的骨折，也可以考虑切开行复位坚固内固定。因无法作颌间固定，故接骨板的强度应更大，跨度应更长。最好使用重建板以便承载不良应力。无牙颌骨折要求恢复颌位即可，骨折愈合后用义齿修复。

儿童颌骨骨折较少见。儿童处于生长发育期，骨质柔而富于弹性，即使骨折，移位一般也不大。由于儿童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合关系还可以自行调整，因此，对复位和咬合关系恢复的要求不如成人高。但儿童乳牙列的牙冠较短，牙根吸收而致乳牙不稳固，难于做牙间或颌间结扎固定；颌骨内有众多恒牙胚。

而且骨皮质较薄，采用内固定时容易损伤牙胚，也不易固定牢靠，因此，儿童期颌骨骨折多采用保守治疗，如颅颌绷带、自凝塑胶夹板及牙面正畸带钩托槽粘结弹性牵引固定等。对于严重开放性创伤，骨折移位大或不合作的患儿，也可选择手术复位固定；固定可采用金属丝，钛板同定时应远离牙胚；最好选用单皮质钉，防止损伤牙胚。

（三）颧骨及颧弓骨折

颧骨和颧弓是面部比较突出的部分，易受撞击而发生骨折。颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相连接，其中与上颌骨的连接面最大，故颧骨骨折常伴发上颌骨骨折。颧骨的颞突与颞骨的颧突连接构成颧弓。颧弓较细窄，更易发生骨折。

1.颧骨颧弓骨折分类：一般可分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨复杂骨折等，而颧弓骨折又可分为双线型及三线型（M型）骨折。

Knight和North根据解剖移位的角度提出6型分类法：Ⅰ型：颧骨无移位骨折；Ⅱ型：单纯颧弓骨折；Ⅲ型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位；Ⅳ型：向内转位颧骨体骨折；Ⅴ型：向外转位颧骨体骨折；Ⅵ型：颧骨体粉碎性骨折。认为，Ⅱ、Ⅴ型骨折复位后稳定，不需固定；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折复位后不稳定，需固定。

来源：金樟教育集团医考事业部