医疗机构设置选址报告_设置医疗机构选址报告

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医疗机构设置选址报告

南宁市卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： ；拟设置医疗机构地点：。

一、机构选址的依据：

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

四、选址建筑面积和使用面积：

报告单位（签章）： 报告人（签名）：

报告日期：20 年 月 日 医疗机构设置选址报告（样式）

南宁市卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： 南宁张XX内科诊所 ； 拟设置医疗机构地点： 青秀 城区 桃李 路 桃花（小区）第 五 栋第 1～3 层第 —— 号房（铺面）（黄XXX 出租屋）。

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，符合南宁市区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。报告单位（签章）： 南宁张XX内科诊所

报告人（签名）：张XX 报告日期：20 XX 年XX月XX日