高位截瘫骨科个案护理_截瘫个案护理
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骨科个案护理 医院：华侨医院 学生：朴敏镐 指导老师：巢杏慧 护理内容：24床 高州
诊断：1.头颈部挫伤 2.C4/5脊髓挫伤 3.高位截瘫
一、病情介绍：
患者高州，男性，50岁，于2014-1-9急诊收入院患者工地不慎被起重机的铁钩撞伤头颈部致晕厥跌倒，晕厥大约10min，即发觉颈背侧和头颅疼痛，头颅前上侧出血，无明显视物模糊，无口吐白沫，无呼吸困难，无四肢抽搐，无大小便失禁。遂由工友送至我院急诊就诊，后患者出现四肢麻痹无力、活动困难并尿潴留，急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤，拟“1.头颈部外伤;2.颈髓损伤并高位截瘫”收住我科。入院以来，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。入院体检：T：37.2℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。被动体位，神志清楚，表情痛苦。全身皮肤、粘膜无黄染，头颅前上侧、左侧鼻唇沟和左颧骨部分皮肤破损、出血。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物。副鼻窦无压痛。唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），下腹部叩诊呈浊音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常。专科体检：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。睾丸感觉存在，提睾反射、腹壁反射、肱二头肌和肱三头肌反射、双膝反射未引出，病理征未引出。急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤。医师考虑诊断：1.头颈部挫伤；2.C4/5脊髓挫伤；3.高位截瘫，二、护理评估
呼吸系统：R：20次/分，颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。
循环系统：心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。消化系统：患者食欲差，下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块，无大便失禁。泌尿系统：无小便失禁，但不能自行小便，需人帮助,留置导尿管。生殖系统：睾丸感觉存在，神经系统：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。患者C4/5颈髓挫伤，容易发生隔神经麻痹而发生窒息。
心理系统：患者是家庭的支柱，对家庭经济来源有一定影响极及患者愈后情况差家人有轻度焦虑。
三、护理诊断
1、窒息：患者C4/5颈髓挫伤，容易发生隔神经麻痹而发生窒息。
措施：床边备气管切开包，氧气筒，必要时使用呼吸机，出现异常情况立即切开气管或呼吸机辅助。
2、压疮：患者四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。
措施：（1）保持床铺清洁 松软 清洁 干燥 对于骨隆突处加以保护，有气垫床等，间歇性压迫，两到三小时翻身一次（2）搬动病人时要轻柔（3）保持皮肤清洁米诶天有清水清洁皮肤两次。（4）受压部位要经常按摩，改善局部血液循环。误吸：于术后麻醉及进食
措施：患者术毕回病房，去枕平卧位，头颈两侧分别用两个沙袋固定，禁食禁饮六小时。观察病人呼吸情况，如有不适及时通知医生，床边备气管切开包几吸痰机。协助并病人吸痰。
3、有营养失调的危险：低于机体需要量，吞咽困难造成进食减少有关。措施：向患者饮食宣教患者，可进食清淡营养温冷的流质饮食，提供每日足够热量，术后六小时进食流质食物，进食要小量，吞咽慢，避免流入气管引起呛咳。术后两天开始提供高蛋白，高维生素的食物，补充患者身体所需。
4、便秘、尿潴留：病人脊髓神经损伤 体液摄入不足、饮食及不活动有关。措施：观察病人有无腹、胀肠蠕动减少，帮病人按摩腹部刺激肠蠕动，鼓励病人多饮水，进食些水果及蔬菜。少食多餐，并向病人进行排便训练，餐后30分钟作腹部按摩，根据医嘱给予灌肠及泻药。
观察膀胱情况有无膨胀，尿潴留要留置尿倒管，鼓励病人多饮水每天2000~4000ml，以稀释尿液，预防尿道感染，每日膀胱冲洗1~2次及会阴部的抹洗。
四、护理措施
1、保持有效的气体交换:给予低效性呼吸 床边准备好气管插管既气管切开包。1)呼吸：观察病人有无呼吸费力 张口状急速呼吸或发绀。2）手术局部：观察有无肿胀，切口敷料有无渗透，3）引流：观察引流管是否通畅，引流物的量和色泽，若有大量血性液体或有脑脊液流出，应及时通知医生，采取有效措施预防。
2、脊髓损伤
1）观察病人皮肤的颜色、温度和有无体温调节障碍。2）搬运病人时应避免脊髓损伤。
3）失用性肌萎缩和关节僵硬：康复护理和功能锻炼是预防脊损伤后病人因长期制动可导致失用综合征，故尽量促使病人早期活动和功能锻炼。
4)保持适当体位，预防畸形：瘫痪肢体保持关节功能位，防止关节屈曲，过伸或过展，可用矫正鞋或支足板预防足下垂。
5）病情允许者可予以翻身，注意采取轴式翻身，避免颈部扭曲。
3、促进病人感觉和运动功能的恢复
1）采取合适体位，定时进行全身所用关节的全范围被动活动和按摩，每日数次，以促进循环，预防关节僵硬和挛缩。2）颈部制动：用沙袋固定在颈两侧 3）加强锻炼：指导病人捏橡皮球 4）肺部感染等并发症的预防和护理 1）深呼吸训练
2）雾化吸入：以利起到分泌物的排除及抗菌
4、基础护理 1）定期帮助病人翻身 2）保持床单的整洁和干燥
3）保持尿道通畅，维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4）保持病人大便通畅。
五、护理评价
1）病人皮肤是否完整，有无压疮或感染的发生。2）病人能否维持正常 有效呼吸。
3）病人是否摄入足够的液体和饮食，保持理想体重，维持正常大便形态。4）病人四肢感觉 活动能力是否逐渐恢复正常，5）病人的并发症要几时发现并处理。6）患者掌握足够的功能锻炼和康复知识。
7）病人有无脊髓损伤 失用性肌萎缩 关节僵硬等并发症，六、健康教育
1、安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物等。
2、选择高低适当的枕头，保持颈部及脊柱正常的生理弯曲，避免颈部长期悬空 屈曲或仰伸。
3、加强功能锻炼 进行颈部及上肢活动或体操锻炼，以使颈部肩部肌放松，改善局部血液循环。
4、定期复查 告知病人如何识别并发症。若病人患肢肿胀或疼痛明显加重等应立即到医院复查病评估功能恢复情况。
5、向病人指导颈部运动功能恢复，指导颈箍的使用，颈箍固定2~3个月，制动颈部，防止颈部扭曲。
6、指导病人进食高蛋白及高维生素食物，少量多餐，鼓励病人多喝水，多食蔬果。
7、指导病人练习床上起坐、轮椅、助行器等上下床和行走方法。
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