一级医院检验质量管理与持续改进_医院质量管理持续改进
一级医院检验质量管理与持续改进由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医院质量管理持续改进”。
临床检验管理与持续改进 标 准 评 价 要
点 9.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。【C】 1.开展检验项目满足临床需要。2.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院提供服务，但应签署医院之间的委托服务协议。
9.1.1.1 临床检验项目满足临床需【B】符合“C”，并 要。根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。【A】符合“B”，并 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。9.1.1.2 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。能提供24小时急诊检验服【B】符合“C”，并 务。1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2.急诊检验项目在规定时间内报告。【A】符合“B”，并 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。有试剂与校准品管理的相关制度。【B】符合“C”，并 9.1.1.3 1.医院统一采购，途径合法。检验项目、设备、试剂管 2.有使用登记制度。理符合现行法律法规及卫3.仪器、试剂三证均在有效期内。生行政部门标准的要求。【A】符合“B”，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。3.没有因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。标 准 评 价 要 点
临床检验管理与持续改进
按规定妥善处理医疗废物。9.1.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录，【C】 1.检验科主任为实验室安全责任人。2.建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则，认真记录各项安全活动。9.1.2.1 3.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。有实验室安全管理制度和流程。【B】符合“C”，并 保存完整的各项安全相关活动记录。【A】符合“B”，并 严格执行安全规程，定期进行安全检查，保障实验室安全，各项记录完整。【C】 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。2.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。9.1.2.2 3.对相关人员进行培训。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。实验室制订各种传染病职【B】符合“C”，并 业暴露后的应急措施，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。详细记录处理过程，配置充分的安全防护设施。【A】符合“B”，并 1.实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。2.有职业暴露处置登记及随访记录。【C】 1.建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度，指定专门的储存地点，设置专门的储藏室、储藏柜，指定专人发放，保留明确记录。2.指定专门人员负责实验室的消防安全，安全通道通畅。设立警示标识。9.1.2.3 【B】符合“C”，并 有消防安全保障。1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2.保持安全通道畅通，定期检查CO2灭火器的有效期，对消防安全检查发现的问题，及时整改。【A】符合“B”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。【C】 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效期。3.有标本溢洒处理流程。9.1.2.4 4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种【B】符合“C”，并 消毒记录。定期监控各种1.保留各种消毒记录，记录完整。消毒用品的有效性。2.定期对消毒用品的有效性进行监测，有记录数据。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。【C】 明确实验室废弃物的处理程序和责任人，依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。9.1.2.5 【B】符合“C”，并 实验室废弃物、废水的处1.定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。置符合要求。2.职能部门有监管记录，有改进措施。【A】符合“B”，并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。标 准 评 价 要 点 9.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
临床检验管理与持续改进
【C】 1.建立较完善的文件管理体系，包括规章制度、质量手册、程序性文件、标准化操 9.1.4.1、记录档案等。作规程（SOP）严格遵守相关技术规范和2.建立并落实检验报告发放制度、审核制度，所有检验报告单格式应规范、统一。标准。检验报告规范、完3.建立并落实“危急值”报告制度。整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验【B】符合“C”，并 结果及时、准确，保护患开展室内质控保障检验质量。者隐私权。【A】符合“B”，并 室内质控结果达到质量控制目标。【C】 1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。9.1.4.2 【B】符合“C”，并 严格执行检验报告双签字1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。制度。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3.制定复检制度并保留相关的复检记录。【A】符合“B”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。【C】 1.制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。9.1.4.3 【B】符合“C”，并 检验结果的报告时间能够1.临检常规项目≤30分钟出报告。满足临床诊疗的需求。2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。3.时限符合率≥90%。【A】符合“B”，并 对存在的问题持续改进有成效。【C】 1.检验报告单格式规范、统一，有双签字。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。9.1.4.4 检验报告格式规范、统一。【B】符合“C”，并 1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【A】符合“B”，并 检验报告合格率≥95%。【C】 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。
9.1.4.5 【B】符合“C”，并 实验室与临床建立有效的定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。沟通方式。【A】符合“B”，并 有检验与临床科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。标 准 评 价 要 点 9.1.5 有质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面
临床检验管理与持续改进
质量管理与改进制度，开展室内质控。【C】 1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。9.1.5.1 3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。由科主任与具备资质的质4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。量控制人员组成质量与安5.相关人员知晓本岗位的履职要求。对临床相关人员进行定期培训。全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制【B】符合“C”，并 指标，开展质量管理工作。质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【A】符合“B”，并 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。【C】 1.制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度监控记录。9.1.5.2 有完整的标本采集运输指【B】符合“C”，并 南.交接规范，检验回报时1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。间控制等相关制度。2.根据监管况，针对存在问题落实整改措施。【A】符合“B”，并 1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。【C】 1.室内质控覆盖实验室临检、生化。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：（1）临床化学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。9.1.5.3（3）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性常规开展室内质控。质控。【B】符合“C”，并 1.定期评估室内质控各项参数及失控率。2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【A】符合“B”，并 1.室内质控文件齐全，记录完整。2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。【C】 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
9.1.5.4 【B】符合“C”，并 保证检测系统的完整性和有专人负责仪器设备保养、维护与管理。有定期校准、维修维护记录。有效性。【A】符合“B”，并 对需要校准的检验仪器、检验项目和对检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。9.1.5.5 【C】 所有ＰＯＣＴ项目均应开有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控。
临床检验管理与持续改进
展室内质控。【B】符合“C”，并 1．定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2．对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】符合“B”，并 ＰＯＣＴ项目比对≥95%。9.1.5.6 【C】 由具备法定资质的经本院1.有检验卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。注册的检验卫生专业技术2.检验卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊人员为患者提供检验诊疗疗活动。并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料服务，不超范围执业。复印件）。【B】符合“C”，并 职能部门对检验卫生技术人员执业监管有记录。【A】符合“B”，并 无检验卫生技术人员违规执业、超范围执业及非检验卫生技术人员从事检验诊疗活动。
医疗质量管理与持续改进记录表科室： 年度： 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由......
医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理和持续改进方案及实施1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（1） 医疗质量管......
医疗质量管理与持续改进目 录第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成 第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度 第三部分：儿科质量管理年度计划及目标第四部分：儿科质量管理小......
院内感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部......
手术科室医疗质量管理与持续改进1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大......
