死亡病历书写基本要求_死亡病历书写规范
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《死亡病历书写基本要求》
一、基本要求
1、首页要求 主要诊断导致死亡的疾病名称并发症 次要诊断同时伴有的疾病诊断
举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克 次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变 举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭 次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡 举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭 次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血
2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
3、入院记录按照要求书写
4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。
5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。
6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。
7、辅助检查应有死亡直线心电图。
8、死亡患者此次住院的门诊病历。
9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、入院24小时内死亡病历要求 1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、病程记录首次病程记录、抢救记录。
4、死亡病案讨论记录。
死亡病历书写规定一、死亡病历按院前急救病历格式要求书写。二、一律用蓝黑笔书写，内容客观真实，不能主观推测。三、病史采集确实困难的，可注明病史不详，诊断不清的在病名后加“......
病历的法律价值：现代法律意义上1、病历成为记录法律依据的文书。 （1）、内部责任分配认定依据。 （2）、医疗纠纷认定的依据 （3）、对第三者的证据。2、医疗病历成为病人隐私信息的载体......
一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记......
----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1．新入院患者的入院记录由住院医师......
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