除渣系统事故案例_铁路系统事故案例
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新华发电厂违章起动锅炉碎渣机造成1人重伤事故
一、事故经过
1996年2月2日上午，黑龙江省新华发电厂锅炉分场主任孙××向本体班副班长长曹××安排3号炉捞渣机和碎渣机的改进工作。下午，本体班班长王××利用3号炉甲制粉系统停运，磨煤班处理缺陷的机会，将此项工作分成两个组，一组共5人由付××负责，调整捞渣机刮板间距；另一组4人由曹××负责，处理碎渣机内部冲灰水管。14时10分，两个组先后进入现场，曹××在零米值班室用电话与3号炉司炉王××联系，要求停止捞、碎渣机运行。曹放下电话后，告诉零米值班员苏××、韩××说：“司炉已经同意停捞、碎渣机”。并要求在操作按钮处挂上“禁止操作”牌。曹等人将碎渣机人孔门打开，为防止有人误操作，在碎渣机辊子上部辅设了一块长1m、宽1.3m的钢板，火焊工杨××（女）和卢××进入碎渣机内割水管，曹发现水门不严到碎渣机侧面去叫门。
14时45分，负责调整捞渣机刮板间距的小组需要转一下捞渣机，小组负责人付××让工作组成员李××到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩××两次对李说：“碎渣机中有人，不能启动，”李说：“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转起了碎渣机，在碎渣机旁叫门的曹××听见碎渣机的启动声，马上跑到控制室将其停止，这时卢××（男，32岁）的右腿已被绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。
二、事故原因
（1）锅炉本体班检修捞渣机、碎渣机两项工作都没有按规程规定办理工作票，属于严重违章作业。
（2）捞、碎渣机同时检修，又是交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制订可靠的安全措施，工作前班长又未组织两个工作组成员在一起布置安全措施。
（3）班长布置工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人），谁是工作联系人，组织工作混乱。
（4）班长作为工作总负责人（监护人），在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其他缺陷时，又不指派临时监护人，副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。（5）在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。
（6）零米值班员对检修人员无票作业不但没有制住，而且又听检修人员指挥，随便停止运行设备，转为检修状态，又没有向司炉或班长汇报。
（7）检修人员提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，但启动设备之前，没有按规程规定到现场进行实际检查，就启动了转动设备，是造成此次事故的直接原因。
（8）安全管理要求不严，工作不细，培训教育流于形式，职工素质低，安全意识不强，习惯性违章严重。
三、暴露出的问题
（1）安全生产管理比较混乱，安全责任制不落实，习惯性违章没有从根本上杜绝，无票作业等违章现象时有发生。
（2）安全意识不强，人员素质低，没有认真进行作业前危险点分析和安全交底工作。
（3）安全职责不明确，责任心不强，安全生产责任制没有落到实处。（4）安全监察不到位，各级领导和专业人员没有明确的岗位标准。
四、防范措施
（1）严格执行安全工作规程，在工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业。
（2）每项工作开工前，必须由工作负责人组织进行事前危险点分析，制定安全措施，全体工作人员要明确具体危险点及防范措施，并签字后方可开始工作。
（3）一切转动机械的检修和消除缺陷，必须断开电源。低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不断电源但必须设专人负责、专人监护，启动按钮应挂明显标志，要派专人在开关处严看死守。
（4）工作许可人必须由运行正、副班长担任。经班长提名车间批准的有能力正确执行和检查安全措施的独立值班人员，只能担任本岗位管辖设备的许可人，其他值班人员无权受理检修提出的启停设备要求，（5）工作负责人必须严格履行监护职责，指定从事监护工作的人员，不得进行其他任何工作。离开现场时，必须指定专人代行监护职责。
（6）转动机械启动试运前，必须履行试转停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备。
（7）制定各级领导和安监、生技专业人员到位标准。班组一般设备消除缺陷由班长或安全员到位把关。执行工作票的工作车间级领导及安全员要到位。大型操作或作业由副总以上领导和安监、生技专业人员提前到现场监督检查安全措施落实情况，充当第二监护人。
靖远发电厂因设备管理不善，造成2人严重烫伤事故
一、事故经过
1994年6月27日2时30分，靖远电厂锅炉1号炉乙侧捞渣机后滚筒齿壳运行中拉裂，于是关闭乙侧冷灰斗关断门、捞渣机停运检修，于29日1时40分分修复且试运正常。1时50分锅炉分场值班人员、主任工程师贾×（男，31岁），通知除灰人员王×（男，20），进行放灰渣操作，王提出快下班了，让下班进行，贾说：把一扇关断门开上一条小缝，让灰渣慢慢流，不影响交接班。王×即去操作室操作（操作室四周封闭不严，且距关断门公约3M），当王×把2号、3号关断门全开后，捞渣机槽体内水汽大量外溢，约0.5min，贾不见王从操作室出来，随即将工作服包住颈部向操作室冲去，此时大量红灰、热焦从全开的2、3号关断门内向槽体倾泻，使大量热水、蒸汽溢出，顿时捞渣机四周灰和热气弥漫，待可见度恢复时，贾×、王×已从操作室出来，但均被冷灰斗内冒出的高温蒸汽烫伤。经送医院诊断：贾×为1度烫伤，烫伤面积为85%；王×为1度烫伤，烫伤面积90%。构成两人重伤。
二、事故原因
（1）1号炉捞渣机制造、安装方面存在一定问题，经常出现脱轨、断裂、刮板倾斜、扭曲以及液压机构卡涩故障；检修人员对捞渣机经常发生的故障原因不清，检修质量较差，定期维护工作不认真，致使捞渣机经常发生故障，因捞渣机停运时间长，造成炉内灰渣大量堆积，埋下了不安全隐患。
（2）靖远电厂对捞渣机频繁故障及曾发生过的严重危及人身安全现象没有认真分析，严肃对待，如操作室布局不合理、四周封闭不严、现场地沟盖板不全等对人身安全构成严重威胁的问题，未能按照省局“六查”要求认真制定防范措施。
（3）安全意识不强，自我保护能力差，有违章作业现象。锅炉分场主任工程师贾×，虽积极主动组织放灰工作，但没有采取相应安全措施，没有通过正常的生产指挥系统下达命令，违反交接班过程中不进行操作的规定，违章指挥。锅炉运行三班除灰人员王×，安全意识淡薄，操作中未按要求操作，误将2、3号关断门全开，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因。
（4）除灰人员着装不符合规程规定，帽子、手套、雨靴等穿戴不全。
三、暴露出的问题
（1）对设备制造安装缺陷重视不够，经常在运行中出现故障的设备没有及进修理。
（2）检修人员技术素质低，对发生故障原因不清、检修质量差，维护工作不认真，导致经常发生故障，给事故埋下了隐患。
（3）安全管理工作不到位，对严重威胁作业人员人身安全的防护设施不重视。
（4）有违章指挥，作业人员安全意识不强，自我保护能力差。（5）安全意识淡薄，违章操作，违反规程第31条规定，作业人员的着装不符合要求。
四、防范措施
（1）把住进货与安装质量关，对制造质量低劣的产品和安装质量不合格的设备拒绝验收。
（2）加强生产知识、检修技术的培训工作，提高各生产岗位人员的业务技术水平。锅炉除灰渣工作应由经过专门培训的、有经验人员担任，同时作业时做好监护。
（3）严格执行六查制度。对生产现场，操作控制室的隐患要按规程要求整改。
（4）提高各级领导和工作人员安全技术素质。严肃认真的执行规程中的各项条款。杜绝违章操作、违章指挥。工作人员要对国家财产和自己的生命负责，要坚决禁止违章指挥行为。（5）遵守《安规》中关于出灰时工作人员应戴手套、穿防烫伤工作服和穿长筒靴，并将裤脚套在靴外面的要求。增强自我防护意识和能力。
（6）认真落实事故现场会中关于捞渣机操作检修等一系列措施，确保工作人员的人身安全。
