病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)_病案首页录入整改报告

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病案首页填写上报存在的问题及整改措施

根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。病案首页填写上报主要存在以下问题：

一、病案首页基础得分：99.79分 1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分

3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分

4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分

二、病案首页上报情况考核（-3.73分）

病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）

2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首页编码考核（-9.05分）

1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）

整改措施：

一、上报出院数据与系统提取出院数据差异 规范出入院及转科流程：

1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。

2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。

经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。

二、病案首页部分项目合理性 1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。2.加强病案首页质控。

3.严格落实病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的问题，各科室开展自查和专会讨论，提高医生的重视程度，就常见的逻辑性错误进行培训。

三、病案首页编码

1.通知所有临床科室的医生：鼓励在疾病诊断、疾病诊断编码甄选中存在疑问的，积极主动联系病案室老师获得帮助。

XXX中医医院 医务科 2018年8月20日