病历书写时限的规定_病历书写的时限要求

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住院病历书写记录相关时限

一、入院记录

患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录

1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录

抢救结束后6小时内据实补记

九、会诊记录

常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录

术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。

十二、出院记录 出院后24小时内完成。

十三、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行

十五、麻醉记录 麻醉实施中书写

十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚

十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚

十八、术前小结 手术前完成十九、术前讨论记录 手术前完成二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二

十一、出院病历

出院病历7个工作日内归档到病案室。