慢性病预防控制项目服务包_慢性病预防与控制

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八、慢性病预防控制项目服务包

服务项目（二十三）：高血压患者社区健康管理服务

1、服务对象

辖区常住35岁及以上原发性高血压患者。

2、服务内容

（1）高血压筛查和行为干预

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。

②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常值的，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。

③对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。

（2）高血压患者社区健康管理

①建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立健康档案。

②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：

一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

四是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构、镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下：

①体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。

②辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。③据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。3.考核指标和工作目标

（1）35岁及以上居民首诊测压率=年内≥35岁首诊测压人数/年内辖区内≥35岁首诊总人数×100％。目标：≥95%。

（2）高血压患者建档率=年内已建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。目标：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥95%。（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率，根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）。

（3）高血压患者健康检查率=年内接受健康检查的高血压人数/年内辖区已建档的高血压患者人数×100％。目标：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥90%。

（4）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。目标：≥90%。

（5）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。目标：2012年≥50%，2013年及以后≥60%。

服务项目（二十四）：2型糖尿病患者社区健康管理服务

1、服务对象

辖区常住35岁及以上2型糖尿病患者。

2、服务内容

（1）２型糖尿病筛查和行为干预

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心、镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。

②对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。

（2）２型糖尿病患者社区健康管理

①建立健康档案：对明确诊断的２型糖尿病患者按照规定要求建立健康档案。

②随访干预：将２型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：

一是测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖

二是测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。四是根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值

（3）健康检查：在糖尿病患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构和镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下：

①体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力、足背动脉搏动检查和活动能力的一般检查。

②辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。

③据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。3.考核指标和工作目标

（1）2型糖尿病患者建档率=年内已登记建档的2型糖尿病人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数×100％。目标： 2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥95%。（注：辖区2型糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人总数×成年人2型糖尿病患病率，按照社区卫生诊断报告中2型糖尿病患病率指标）。

（2）糖尿病患者健康检查率=年内已接受健康检查的糖尿病患者人数/年内辖区已登记建档的糖尿病患者总人数×100％。目标：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥90%。

（3）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数×100％。目标：≥90%。

（4）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病人数×100％。目标：目标：2012年≥45%，2013年及以后≥50%。

服务项目（二十五）：慢性病防治项目信息管理

1、服务对象

辖区诊断明确的高血压、2型糖尿病患者。

2、服务内容

按要求设立和填写高血压、2型糖尿病管理工作基本台帐、表卡，整理上报有关高血压、2型糖尿病信息报表。

3、考核指标和工作目标

（1）统计数据准确，各种登记台账，统计报表数据准确可信，无弄虚作假。目标：100%（2）报告及时，按要求及时上报各类信息。上报信息包括辖区人口情况，35岁及以上居民首诊测压率，高血压（糖尿病）患者登记建档率、高血压（糖尿病）患者健康检查率、高血压（糖尿病）患者规范管理率、管理人群血压（血糖）控制率等相关统计报表。

服务项目（二十六）：慢性病防治项目健康教育

1、服务对象 辖区常住居民。

2、服务内容（1）全人群和高危人群的健康教育，在社区内利用讲座、宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式的群体慢性病预防健康教育，并将健康教育结合在日常的诊疗工作中。其中讲座和宣传栏至少各1次。

（2）对患者的有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3、考核指标和工作目标

（1）居民慢性病防治健康知识知晓率=被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数×100%。目标：≥80%。（2）慢性病患者健康知识知晓率=被调查患者合计答对题数/被调查患者应答题总数×100%。目标：≥95%。