医院评审内科医疗组整改方案_医院评审整改方案

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2013年医院评审内科医疗组整改方案

2013-8-26师卫生局质量管理年专家组对我院进行了三好一满意、绩效考核、医院质量管理及抗生素合理使用等进行检查评审，找出了存在的问题，针对这些问题我科进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。

一、科室管理方面。按照卫生部《全国医院工作制度及工作人员职责》更新医院工作制度及岗位职责，加强对医院16项核心制度的学习和落实，把制度学习、抗生素合理使用及院感知识的学习放在与业务学习同等重要的位置，制定学习计划，每月一节课，利用科室晨会进行学习，要求每人熟练掌握。加强“三基”学习，把“三严”落实到各项工作中。

二、医疗质量方面。

（一）根据师卫生局检查专家组专家的意见，加强科室医疗质量管理的组织建设，科室质量管理小组每月对科室医疗护理工作进行检查、评估和整改。修订和补充病人转科、转院流程，死亡病历和疑难病例讨论制度，规范讨论记录格式。并有效开展质控工作。

（二）按照《师卫生局质量管理年检查标准》要求，重新修订完善院级质控对临床质量检查考核方案，针对临床科室的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓好环节质量。同

时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。

（三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲座培训，增强医务人员依法执业、遵守各项医疗规章制度、医疗护理操作常规的意识和能力。

（四）要求医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《病案评分标准》〉书写病历，科室质控小组定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。

（五）建立健全临床合理用药、抗生素合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，认真贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例，熟练掌握抗菌药物临床应用指导原则，根据检查组专家的建议，为推动我院临床医师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，更换抗生素理由记录不详细等问题，我科将组织安排全科医师进行抗生素合理应用的专题培训。掌握中成药的适应症，提高用药的合理、安全、有效性。开展药品不良反应搜集报告等。