涵江医院医疗安全评价体系_医院医疗安全分析报告

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涵江医院医疗安全管理制度

为了进一步加强预防和正确处理医疗投诉与纠纷，保护患者、医务人员及医院的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，根据有关卫生法律、行政法规、部门规章和医疗管理制度，结合我院实际，特修订本办法。

1.医疗安全管理基本规定

1.1患者或其家属认为医院或医务人员在诊疗护理过程中存在失误或过错并导致患者人身、财产、精神受到损害，或者对服务态度和服务价格以及医疗过程中的其它服务不满意，向有关人员或部门投诉要求维护其权益者称之为医疗投诉；如通过解释沟通后仍不能理解，要求医院和医务人员赔偿或承担其他责任甚至采取妨碍医院正常医疗秩序的行为时称之为医疗纠纷。

1.2医疗纠纷的解决途径有医患双方协商、第三方调解（行政调解、司法调解、人民调解）和诉讼三条途径，必要时进行医疗事故技术鉴定，医务科有义务向患者或其家属说明。

1.3医务科总体负责全院医疗安全。住院病人和急诊病人关于医疗、医技方面的投诉和纠纷由医务科负责接待并处理；门诊病人关于医疗、医技方面的投诉由门诊部负责接待并处理。其他方面的投诉由医务科或门诊部接待后根据具体情况分流指引到相关部门处理：护理方面的投诉由护理部负责处理；医德医风方面的投诉由办公室负责处理；医疗收费方面的投诉由财务科和办公室负责处理；医院秩序、治

安方面的投诉和纠纷由保卫科负责处理；后勤服务方面的投诉和纠纷由后勤办负责处理。

1.4各有关部门均设投诉电话与接待专人，在接待投诉和处理纠纷时，相关工作人员应主动、热情、耐心解释并做好记录，所有患方和院方书面及电子资料均应存档。

1.5医疗纠纷发生后，科室应指派专人立即完善病历及各种有关记录、检验报告等原始资料并妥善保管，严禁涂改、伪造、隐藏、销毁，患方复印或封存后禁止对病历进行任何修改。各种有关药品和材料均应制定专人妥善封存保管，不得擅自采取转移和调换等方式改变其原貌。如有标本者必须保留，以备鉴定。

1.6医务人员在诊疗活动中应严格遵守医院有关医疗安全工作的规定，积极参加医院组织的医疗质量安全相关培训，不断提高医疗水平，改善医疗服务态度，加强医患沟通。

1.7各科室、各级各类医务人员应经常进行自查自纠，及时发现医疗安全隐患和不良事件，并积极上报。主动采取有效措施避免发生医疗纠纷者，医院将给予一定奖励。

1.8严禁医院工作人员对医疗纠纷发表不负责任的言论，唆使病人或家属到医院吵闹或有意扩大事态。

1.9医务科定期将重大、复杂的医疗纠纷提交医院医疗事故鉴定专家委员会讨论，分析原因、明确性质、提出处理意见及防范措施，吸取教训，促进医疗质量的持续改进，切实保障医疗安全。

1.10医疗质量安全管理专题会议定期讨论重大医疗纠纷处理情

况，探讨全院医疗安全形势和对策，适时全院通报。

1.11医院每年根据科室医疗安全情况评选医疗安全优秀奖。

2.医疗纠纷处理程序

2.1凡直接投诉到医院有关职能部门者，由相关职能部门接待人员耐心解释，涉及专业等特殊问题时应通知当事科室负责人，科室应立即派出有关人员到相应部门对患者及其家属进行解释说明，患方仍不满意时，当事科室需在3天之内集体讨论后出具书面意见交相关职能部门，相关职能部门再与患方沟通。

2.2患者在住院科室出现不满情绪或有异议时，各级医务人员应及时发现并主动耐心解释沟通；一旦发现医疗纠纷苗头，应立即逐级向医疗小组负责人、病室负责人、科室主任或护士长汇报，有关负责人应认真听取患者和家属的意见，耐心做好解释沟通工作，并积极采取补救措施，争取在科室内妥善处理；如事态有可能扩大或后果较严重、科室内难以处理的，科主任应立即向医务科汇报，并在24小时之内组织本科室专家对诊疗过程进行讨论，明确性质后书面向医务科汇报，由医务科介入处理。

2.3属以下情况的医疗纠纷，科室应在第一时间汇报，医务科应立即介入处理：患者死亡的；患者或家属不听科室解释、事态恶性扩大、影响医疗秩序的；科室讨论认为诊疗过程存在明显不足或过失的。

2.4若出现患方干扰医院正常医疗秩序的情况如吵闹、抢夺病历、打砸公共财物、打骂围攻医务人员、影响其他患者诊疗甚至采取其他更为严重的行为时，当事科室主任应立即赶到现场，同时向保卫科和

医务科报告。保卫科工作人员应召集足够数量的保安人员迅速赶赴现场，维持正常医疗秩序，保障医务人员和医院财产安全；医务科工作人员立即赶赴现场介入处理，并及时时向医务科主任和主管院领导汇报。

2.5患者死亡的，科室医务人员、医务科和保卫科工作人员应做好家属工作，要求家属按国家有关法律规定立即将遗体妥善处理，对于死亡原因有疑问的应告知家属有进行尸解的必要和时间要求，如家属拒不移尸，保卫科应汇报涵东派出所派出所后在死亡后2小时内采取强制措施。

2.6医务科工作人员召集相关科室有关人员进行讨论，了解患者的诊疗过程及发生医疗纠纷的原因；并组织相关科室当事医务人员参加协商，根据情况必要时要求科室主任或护士长参加处理。

2.7协商在指定地点进行，保卫科工作人员带领足够数量的保安人员维持秩序，严格控制参与协商的患者及家属不得超过5人，并保障参与协商人员的人身安全。

2.8医务科同时立即汇报区卫生局。保卫科立即报告警务室、涵东派出所。

2.9如经协商患者或家属仍不理解，医务科工作人员应建议择期再行协商、由第三方进行调解或进入诉讼程序，并建议患方进行尸解和医疗事故技术鉴定。

2.10如患方同意择期协商，医务科应要求患方写出书面意见，根据患方意见组织医院医疗事故鉴定委员会专家进行讨论，根据与患

方协商的约定在1-7天内出具书面回复。特殊情况下，医务科应立即组织医院医疗事故鉴定委员会专家进行讨论，明确纠纷事件性质后决定协商原则，并向主管副院长汇报。最终讨论书面意见应包括诊疗过程具体分析（有无责任）和针对患者意见的回复，如当事科室认为存在一定责任时应表明纠纷处理态度和意见，并由科主任签字。

2.11如患方愿意调解，则由相关第三方组织进行调解。

2.12若患方要求复印或封存病历时，科室应及时向医务科报告。医务科安排1名工作人员、保卫科安排1名保卫人员、科室安排1名医务人员与患方代表共同完成病历的复印或封存，病历按卫生部相关规定在病案信息科复印相关内容，封存后的病历由医务科专人负责保管。

2.13如患者已达出院标准，仍强行占床不出院者，经相关科室、医务科与患者和家属反复沟通无效后，上报相关部门后，保卫科应采取强制手段强行督促其出院。

2.14经协商或调解后决定给予患方减免部分医疗费或给予一定经济补偿或赔偿时，医务科提出初步方案呈报主管副院长或院长，同意后方可执行。

2.15对于医学会受理的医疗事故技术鉴定案例和法院已受理的医疗诉讼案件，由医务科、相关科室及医院法律顾问参与处理。当事科室应指派思维敏捷、表达能力和业务能力强、了解诊疗过程的医务人员参加，必要时科室主任参加。