医务科3.4章督导条款doc_核心条款督导医务科

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1、3.2.1.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-按规定开具完整的医嘱）

（A）药剂科上报材料（缺2014）

2、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录（缺2014）

（A）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

(医务科-医嘱相关制度)。药剂科上报材料3、3.2.3.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-危急值报告制度与处置流程）。

（A）危急值管理检查和评估（缺2014 季度）

4、3.6.1.1（A）对“危急值”制度的有效性评估（缺2014）

5、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件、医务科医疗安全不良事件分析报告、护理部

不良事件原因分析、医务科医疗安全不良时间汇总表（缺2014）

6、4.1.1.1（A）院领导平价医院医疗质量改进意见的成效（缺2014）

7、4.1.1.2（C）各临床科持续改进表未签字

（B）医务科督查科室医疗质量记录

(A)科室上报持续改进、医务科关于应用“质量改进方法和质量管理工具”

提高医疗质量的说明（缺2014）

8、4.1.2.1(A)医务科医疗质量督查记录、院领导平价医疗质量成效、科室持续改进

记录（缺2014）

9、4.1.2.2（C）、（B）、(A)各相关医疗质量与安全会议记录（缺2014）

10、4.2.1.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(医

务科-医疗质量管理考核)月质控通报、督查记录表。

（A）同（B）

11、4.2.1.2（A）医务科-医院医疗质量持续改进成效、月质控通报（缺2014）

13、4.2.2.2（B）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-执

行医疗质量管理制度，核心制度）

14、4.2.2.3（B）对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-临

床技术操作规范和临床诊疗指南）

15、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录16、4.2.4.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-医疗风险防范）

17、4.2.4.2（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-住院患者安全目标落实情况、分析及整改）（缺2014）

18、4.2.4.3（A）典型案例（医疗纠纷）分析总结（缺2014）

19、4.2.5.1（B）能将管理工具应用于日常质量管理并改进20、4.3.2.1（A）职能部门落实医疗技术监管结果评价（缺2014）

21、4.3.3.1（B）主管部门履行监管手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表21、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表23、4.3.5.2（B）医务科随机抽查住院病历及手术与实际授权名单符合率（季度）

24、4.5.1.1（B）职能部门履行监管职责（缺月质控通报）

25、4.5.2.1（B）职能部门履行监管职责（医务科-住院重点疾病）

27、4.5.2.2（B）大型仪器设备阳性率定期分析与评价（缺2014年）

（A）临床检查适宜性定期分析、评价与持续改进（缺2014年）

28、4.5.2.3（C）药剂科月上报相关统计数据

（B）缺2013、2014年抗菌药物处方点评总结、改进29、4.5.2.5（C）药剂科月上报相关统计数据30、4.5.3.1（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。

（A）2013年持续改进诊疗工作、确保医疗质量安全总结（缺2014年）

31、4.5.3.2（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。

32、4.5.4.1（A）2013、2014年月质控通报（缺）、会诊情况定期分析与评价及整改建

议33、4.5.5.1（B）患者出院随访工作情况总结评价（均缺2014年）

34、4.5.5.2（B）医务科患者出院指导与随访总结评价（均缺2014年）

（A）医院出院小结监管表（医务科-）

35、4.5.6.1（B）临床科室每月上报医疗质量持续改进、自查记录（缺2014年）、医务

科（缺2014年）医疗质量自查及整改报告

（A）临床科室每月上报医疗质量持续改进记录、月质控通报（缺2014年）

36、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告、医疗质量续

改进记录（缺2014年）

（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报

表（缺2014年）

37、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表（缺2014年）

38、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表（缺2014年）

39、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、医务科住院时间

超过30天的患者阶段性分析（缺2014年）

（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、医务科住院时间超过30天的患者阶段性分析（缺2014年）

40、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录（缺2014年）

（A）上半年、下半年手术患者术前准备工作情况督查总结（缺2014年）

41、4.6.4.1（B）重大手术报告审批制度医疗质量检查记录（缺2014年）

（A）手术科室重大手术报告审批表（缺2014年）

42、4.6.4.2（B）手麻科2013年6-12月份医疗工作总结（缺2013年12月、2014年1-6月）手麻科半年作总结（缺2014年）、医院医疗质量工作检查记录（2013年

缺外科的，缺2014年各临床科）

43、4.6.6.1（B）医院持续改进工作记录表。月质控通报（缺2014年）

44、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表（缺2014年）

45、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺2014年）外、妇46、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、医院医疗质量督导检查记录（缺2014

年）

（A）月质控通报、科室上报月医疗质量与安全监测指标表、科室重点疾病

统计表、非计划再次手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、2013年非计划再次手术原因分析

及持续改进、住院超过30天患者管理与评价表、住院超过30天患者

阶段分析总结（缺2014年）

47、4.6.8.2（C）2013年医疗质量与安全监测指标表（2014年更新）、医院手术质量与

安全指标月报表、手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量

与安全指标质控持续改进记录48、4.6.8.3（B）2013年医疗质量与安全监测指标表、非计划再次手术上报统计表、非

计划再次手术检查持续改进记录、非计划再次手术统计表（缺2014年）

（A）非计划再次手术原因分析及持续改进（缺2014年）

49、6.7.1.1（A）2013年医院医德医风总结、医院2012-2013年矛盾纠纷化解调解工作

总结50、6.7.1.2（A）2013年医院医德医风督查总结及持续改进51、6.7.1.3（B）医务科督导检查记录、2013年行风政风自查自纠总结、医院政风行风

建设问卷调查情况汇总、临床科室行风政风自查自纠总结

（A）2013年医院医德医风督查及改进落实情况、2013年行风政风工作总结52、6.7.2.1（B）2013年医院作风建设工作总结、2013年医院效能建设工作总结、53、6.7.3.1（B）阿合奇县人民医院2013年效能建设工作总结

.阿合奇县人民医院2013年作风建设工作总结

阿合奇县人民医院开展2013年科级领导干部履行廉洁自律各项规定测

评工作和领导班子落实党风廉政建设责任制和反腐败工作测评情况汇

总

（A）阿合奇县人民医院2013年廉洁自律纠风督查工作评价

二甲评审需临床科室上报材料（2014年）

一、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录

二、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件

三、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录

四、4.3.3.1（B）手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表

五、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表

六、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告

（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报表

七、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表

八、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表

九、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、十、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录

十一、4.6.4.1（A）手术科室重大手术报告审批表

十二、4.6.4.2（B）手麻科2013年6-12月份医疗工作总结（缺2013年12月、2014年1-6

月）、手麻科半年作总结（缺2014年）、十三、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表

十四、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺2014年）外、妇

十五、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、科室重点疾病统计表、非计划再次

手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、2住院超过30天患者管理与评价表、十六、4.6.8.2（C）手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量与安全指

标质控持续改进记录

十七、6.7.1.3（B）临床科室行风政风自查自纠总结