购买新农合大病补充医疗保险技术指标（全文）_新农合大病医疗保险

2020-02-27 其他范文下载本文

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附件一：

购买新农合大病补充医疗保险具体要求

1、人均保费和年限

保费从原有统筹基金中提取，拟按人均11元进行招标，预计人数为375万人。商业保险机构中标协议期限3年，从2012年1月1日0时至2014年12月31日24时止。协议期间分3个保单年度：第一个保单年度为2012年1月1日至2012年12月31日止；第二个保单年度为2013年1月1日至2013年12月31日止；第三个保单年度为2014年1月1日至2014年12月31日止。每个保单年度与新农合基本医疗保险结算年度一致。

2、保险待遇

①参合人员在保险年度内，住院发生的符合当地新农合政策范围内医疗费用，经当地新农合基金补偿后，个人自付可补偿医疗费用累计超过15000元以上的，超过部分按80%补偿。

②参合人员在保险年度内，经新型农村合作医疗主管部门审批确定的：恶性肿瘤放化疗、重度尿毒症透析、器官移植（含骨髓移植、造血干细胞移植等）术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、重症肌无力、脑血管意外后遗症10类门诊特殊病种的参合人员，年度特殊门诊医疗费累计个人自付可补偿医疗费用超过15000元以上的，超过部分按80%补偿。

③保险年度内，参合人员不论因住院或（且）门诊特殊病种诊疗的，年度累计最高补偿封顶额28万。乙方理赔执行的医疗费用目录与漳州市正在执行的国家、省、市新农合目录规定一致。

3、提供服务条件

①中标后乙方（商业保险机构）与甲方（新农合管理中心）共同组建新农合基金使用稽核管控中心和理赔服务中心（场地面积不少于400平方米），配备相应的设施和专业人员，人员由甲方统一管理和调配使用，实现对定点医疗机构诊疗活动、收费行为和病案资料等进行实时监控。所需的电脑软硬件、人员、场地及相关设施等的费用，由乙方承担。

②组建总数不超过30人（含驻院代表）专业队伍，配备必要的稽查设施设备，包括手提电脑、三部汽车、录音录像器材等，由甲方统一管理和调配使用。所需的人员工资和办公费用、稽查的设施设备等费用由乙方承担。

③建立不少于50人的漳州市新农合基金使用稽核专家库，对定点医院的医疗服务行为每月随机抽查，每年定期或不定期召开基金使用分析会，所需的费用由乙方承担。

④乙方协助甲方完善新农合大病补充补偿医疗费用“一站式”服务信息系统的工作。所需软件开发及模块实施费用由乙方承担。

⑤中标后通过广播、电视等媒体，印发手册、张贴宣传画等形式加大新农合政策宣传力度，所需费用由乙方承担。

⑥中标后乙方负责承办期间新农合市级信息平台的软、硬件运行维护费用。

4、招投标模式

按照政府采购法的有关规定，通过公开招标方式择优确定保险公司，对漳州各县（市、区）参加新农合的参保人员统一投保大病补充医疗保险。公开招标采取综合评分法，以参保人员报销补偿待遇和附加条款为必须条件，综合考虑商业保险机构经办服务能力、服务网点、价格等因素择优确定商业保险机构。

5、商业保险机构基本准入条件

1、符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;

2、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;

3、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;、4、配备医学等专业背景的专职工作人员;

5、商业保险机构总部同意分支机构（商业保险机构在统筹地区设有分支机构）参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;