08年考试培训讲义(意外险核赔)_意外伤害险赔多少钱

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意外伤害保险核赔

中国太平洋财产保险股份有限公司

理赔部责任险核赔处

2008年11月

意外伤害保险简介

综合性的介绍

特别性质

保险责任

主要除外责任

核赔规则

综合性介绍

（一）属于人身保险范畴

保险事故看与人体面临的风险密切相关

我国市场历史上一贯作为人身保险业务来归口管理

归为非寿险更为确切

综合性介绍

（二）与财产保险具有类似的风险评价和价格测算方法

通过搜集历史损失数据，评估平均风险，测算平均费率，并非使用生命表，与利率也无关。即根据保险金额的损失率测算费率

具有比较类似的准备金提取方法

综合性介绍

（三）意外险种类

普通意外险，以被保险人日常生活中可能遭受的意外伤害为保险事故。如团意险、个意险、学平险等。

特种意外险，保险责任范围仅限于某种特殊原因造成的意外伤害，如司乘意外险、航意险、旅游意外险等。

综合性介绍

（四）保险公司的业务范围：

根据《保险法》相关规定，财产保险业务包括财产损失保险、责任保险、信用保险等；人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。

同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务；但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。综合性介绍

（五）现行的相关规定

（一）意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险 健康保险按保险责任可分为：

疾病保险，以疾病的发生为给付保险金条件

医疗保险，以医疗行为的发生为给付保险金条件

失能收入保损失保险，以疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件

护理保险，以日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件

短期的概念指保险期限在1年（含）以内的保险业务。（建工人意险不受此限制）特别性质

（一）人意险所保的风险载体是人的身体。因身体（或生命）无价，所以这种保险合同不是补偿损失的合同，是“定额利益”合同

赔偿限额无一定客观标准

普通人和富翁，客观的生命价值是相同的但可用已有收入实际状况来衡量，例如：

考察被保险人如果发生保险事故后他的生活状况的相对变化

他承担家庭义务能力的相对变化

特别性质

（二）投保人对下列人员具有保险利益

本人

配偶、子女、父母

与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属

除上述规定以外，被保险人同意投保人为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益（如团意险）

特别性质

（三）可保风险，指事先无法预见或违背被保险人主观意愿的风险

无法预见，或因疏忽没有预见的风险。台风、地震、火灾、交通事故等。

违背被保险人主管意愿的风险。如火灾中跳楼逃生、遭受或为制止违法犯罪行为而伤害等。特约承保风险，常规为不可保风险，但在一定条件下经调整承保条件也可以承保。如竞技体育（赛车、拳击等）、医疗事故、消防员、井下矿工等。

特别性质

（四）不可保风险

身体内在原因导致伤害。如各种急、慢性疾病

在较长时间内缓慢发生或反复性发生的职业性疾病。如铅中毒、贡中毒、矽肺等 被保险人的故意行为。自杀、自残、酗酒、吸毒等

将会引发大范围大规模的损害，可能超出被保险人赔偿能力的事件。如战争、*、恐怖活动等。

一人可同时购买一份以上的保单，并可向不同保险公司投保。发生意外时，每份保单独立赔付，不需按比例分摊。即无重复保险的概念

可以指定受益人，投保人指定受益人时须经被保险人同意

有极大累积风险可能性

特别性质

（五）保险金给付条件

被保险人因遭受意外伤害导致死亡或伤残，保险人按照保险合同约定条件给付保险金。因意外伤害导致的医疗费用，作为附加险承保

注意，这并非健康险含义

保险责任

（一）意外伤害的界定

意外必须为明显的、外在的、强烈的我司条款中的统一定义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（意外伤害四个必备要素）

保险责任

（二）意外伤害的一些例子：

乘客遭遇飞机失事、交通事故

行走时被坠落物体砸伤

被火烧伤

遭受工伤

在商店或宾馆行走时滑倒

自然灾害导致的保险责任

（三）讨论，以下例子是否意外伤害：

行人到铁路道口，看到火车已经驶来，但为了快速通过急速奔跑，因估计不足被火车撞伤。服用过量的安眠药物导致致残（可预见的）

行走过程中突发脑溢血摔倒，造成骨折

部分职业中的汞中毒、矽肺等

保险责任

（四）保险责任

（五）死亡

残疾

1.暂时性

2.永久性：

a.身体局部（根据残疾赔偿比例表，现行七级别，有需求使用国标）

b.全身（一般为全额赔偿，责任终止）

医疗费用（意外受伤引起）

应适用补偿原则

主要除外责任

（一）自杀、自伤

被保险人本意的投保人故意杀害被保险人

一般保险法律均会有相应的操作性规定

因酒精、毒品引致意外

风险发生有必然趋势的医疗手术导致的伤残或死亡、分娩

已经处于特别风险环境当中

军事领域

包括职业含义和行为含义

疾病引致的伤残或死亡

精神失常状态下

特别危险的活动，如：

-潜水-跳伞-攀岩

-探险-武术-赛马

-赛车-特技-狩猎

主要除外责任

（二）违法、犯罪行为

违法指触犯刑法或违法治安管理条例。如参与欧斗、抢劫时遭遇防卫、偷盗时坠楼等。违法其他法律不属除外责任（道交法），但条款列明的除外责任不在此限。

超速、超载、逆向行使等属保险责任

无证、酒醉驾车属除外责任

主要除外责任

（三）核赔规则

（一）核赔内容及要点

被保险人（出险人）身份的确认

保险期间及出险日期的确认

出险事故原因及性质的确认

保险责任的确认

医疗费用的控制

证明材料完整性与有效性的确认

理赔计算准确性与完整性的确认

团体意外集中事故分别以每一被保险人确定赔款

核赔规则

（二）死亡给付的应备资料

保险金给付申请书

保险合同和最近一次保险费的缴费凭证

意外伤害死亡有效证明材料

受益人的身份证和户籍证明，如委托他人时应出具《理赔委托书》

受益人与被保险人的关系证明

被保险人身份证明

本公司认为必要的其它文件

意外残疾给付的应备资料

保险金给付申请书

保险合同及最近一次保险费的缴费凭证

被保险人户籍证明与身份证件

公安部门出具的意外伤害事故证明

本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书

本公司认为必要的其它文件

核赔规则

（三）意外医疗给付的应备资料

保险金给付申请书。

保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。

本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历、出院小结、疾病诊断证明、医疗费收据及明细结帐清单原件、转院证明。

被保险人的户籍证明或身份证件。

发生意外事故的证明材料。

6．本公司认为必要的其它文件。

核赔规则

（四）意外医疗的审核要点

意外伤害与疾病的区别（主要以病历为准）

就诊医院的等级（急诊不受此限）

医疗款项的筛选（参照当地医保政策）

医疗费用的补偿原则（关注是否有重复保险、事故责任人的赔付情况）

务必收取发票原件（收取复印件的，需原件收取方背书说明收取原因及已报销款项和金额）

医疗有效期的判定

核赔规则

（五）理赔实务中须注意的几个时效

受益人对保险金的申领时效

自其知道保险事故发生之日起2年内

死亡及残疾的评定时效

自意外伤害之日起第180天内

意外医疗的有效期

保险期限届满，治疗未终止的，自意外伤害之日起至第180天内 核赔规则

（六）核赔规则

（七）理赔注意事项

1、失踪的处理

2、共同灾难

3、医疗费复印件使用的操作方法

4、保额在保险期间内变动

5、职业变更未告知

6、体检不实的处理

谢谢