职工医疗保险问题说明_职工医保情况说明

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职工医疗保险问题说明

各位领导、老师：

省直机关、事业单位医疗保险制度，政策性强，涉及面广，关系到广大教职员工的切身利益，为便于参保人员方便就医，依据《省直医疗保险就医指南》（以下简称指南），对医保工作有关问题作进一步说明（指南中已明确的问题不再重复）。

一、医疗保险费的缴纳

（一）、学校为参保人员缴纳的医疗保险费用

1、基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的8%。

2、补充医疗保险费：在职、退休参保人员月均工资总额的4%。

3、工伤医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.2%。

4、生育医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.3%。

（二）、职工个人缴纳的医疗保险费用

基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的2%。

提示：缴纳补充医疗保险费后参保人员每人每月需缴纳的10元大额医疗费补助金，从补充医疗保险费资金中统一划入，不再另行缴纳。已退休人员个人不再缴纳医疗保险费。

二、个人账户资金如何构成（社会保障卡资金）

个人账户资金三部分组成。

1、在职参保人员月均工资按2%缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户（按月拨入）

2、学校为参保人员缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄确定的标准

1划入个人账户（不同年龄确定的标准参见《指南》P2）（按月拨入）。

3、从补充医疗保险费中按不同年龄确定的标准（标准同基本医疗费标准）再次划入个人账户（首次按半年拨入）。

提示：

（1）2012年月均工资设“保底线”为2439元，即个人工资不满2439元的在职参保人员，单位和个人均需按“保底线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（2）2012年月均工资设“封顶线”为12195元，即个人工资超过12195元的在职参保人员，单位和个人均需按“封顶线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（3）2012年度月均工资“平均线”为4065元，实行个人账户与缴纳基数挂钩。即以月工资“平均线”为基数，在职人员月工资超过“平均线”150%至200%（含）的，个人账户每月增加10元；200%至250%的，个人账户每月增加20元；250%以上的，个人账户每月增加30元。

三、门诊就医

1、选择定点医院

（1）选择范围：参保人员在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和山东建筑大学校医院就医（定点医疗机构范围详见《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）选择流程：定点医疗机构的选择，第一个医疗年度不需要个人申请，通过医疗保险系统自动实现。例如：李某，第一次门诊济南中心医院就医，即保险系统自动实现为李某的一所定点医院。自动实现3所综合医院、1所中医院后，需要调整的在下一个医疗年度中申请调整。

2、参保人员门诊医疗保险费用结算规定

门诊医疗发生的符合省直医疗保险支付范围规定的医疗费用（不含自费项目），一个医疗年度内，设起付标准为1500元，起付标准以下费用由个人社会保障卡资金支付或个人自付。1500元以上，分别由基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费及个人按比例共同承担（详见《指南》P5）。

例1：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费8000元，35周岁以下，月工资3500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月50元，补充医疗保险费每月50元，每月工资额的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）1500

300（个人负担20%）

250（大额补助50%）

500200（补充医疗80%报销）50（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡内的钱为2040元﹥1850元，只要卡上有这些钱，直接刷卡就行了。

例2：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费15000元，54周岁，月工资4500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月90元，补充医疗保险费每月90元，每月工资额的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）

13500300（个人负担20%）

2000（大额补助50%）

1600（补充医疗80%报销）400（个人负担20%）

2800（补充医疗80%报销）

700（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡内的钱为3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇参保人员补充医疗保险费按85%补助。

（2）医保定点药店支出的药费，属全额自费项目，可刷医保卡但不累计在起付标准1500元之内。

四、住院就医（详见《指南》P7）

住院医疗费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险及个人共同承担。

基本医疗保险统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。起付标准：一个医疗年度内，首次住院，三级医疗机构为1000元，二级医疗机构400元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。最高支付限额20万。

起付标准以下费用由个人保障卡支付或个人自付。

起付标准以上20万以下的住院医疗费用，基本医疗保险统筹资金按医疗机构级别和不同参保人员给予补助。个人负担部分由补充医疗保险资金再给予90%的补助。

最高支付限额（20万）以上部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，剩余5%再由补充医疗保险报销90%，上不封顶。

例：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的住院费45000元，三级医院第一次住院，54周岁，月工资4500元，计算如下：

一年个人账户钱（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（个人负担）

4500037400（基本医保按85%报销）

5940（补充医保再给90%报销）6600660（个人负担10%）

所以个人共花费：1000＋660﹦1660元

一年卡内的钱为3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的参保人员补充医疗保险费按95%补助。

注意：

（1）参保人员发生的医疗费用指符合基本医疗保险支付范围规定医疗费 用。

（2）社保卡初始密码：123456，需要修改密码的可持本人身份证到定点药店办理。

（3）参保人员住院需要携带《社会保障卡》和校医院开据的《省直管单位医疗保险住院证明》办理入院手续。

（4）校医院申请医疗定点医院已获批，目前正在办理有关手续，进行系统对接和安装工作。

（5）住院证明开据地点：和平校区校医院挂号收费室、和平校区校医院办公室、新校区校医院大学生医保办公室。

咨询电话：史继森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾庆凌***

校医院

二0一三年三月一日