危重孕产妇抢救 案例2_危重孕产妇抢救病案

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案例2 G3P1，孕29周，产前检查发现血压升高1天 【病史】

患者，28岁，2007年8月30日门诊入市某三级综合性医院。

平时月经规律，量中，色红，无痛经。LMP：2006年12月5日，EDC：2007年9月12日。停经早期无恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月感胎动，孕期未做产前 检查。入院前1周出现双下肢水肿，入院前2天浮肿加重，波及腹壁，无腹泻、腹痛，无头晕、眼花，无阴道流血、流液。2007年8月30日患者因怀孕晚期去三级综合性医院进行产前检查，门诊检查血压170/955mmHg，Hb为63g/L，拟“子痫前期（重度），中度贫血”收治入院。患者怀孕以来，精神、食欲、睡眠佳，体重变化不详。

既往史：否认心、肝、肾等器官慢性疾病史，否认输血史，否认手术外伤史，否认传染病史。

婚育史：1-0-1-1,1998年顺产一活婴。【体格检查】

体温37.3℃，脉搏92次/min，呼吸16次/min，血压160/100mmHg。

神志清醒，呼吸平稳，体型适中，一般情况良好，皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，轻度贫血貌。心率92次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清。腹部膨隆，腹壁水肿，肝、脾肋下未触及。无移动性浊音，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。水肿（+++），四肢肌力、肌张力正常、对称。生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查：宫高37cm，腹围99cm，估计胎儿体重3800g。骨盆外测量正常。胎儿头位，入盆。胎心率150次/min，无宫缩。肛查：宫口开1cm，未破膜。

【实验室和辅助检查】

1、入院时（8月30日）

126血常规：Hb63g/L，RBC2.87×10/L，PLT160×10/L，HCL20.2%。尿常规：蛋白（+）。肝肾功能：正常。凝血功能：正常。EKC：正常窦性心律。

2、入院第二天（8月31日）

129血常规：Hb56g/L，RBC2.59×10/L，PLT156×10/L，HCT18.2%。尿蛋白定量：352mg/24h。肝功能：白蛋白为33g/L。

3、入院第三天（9月1日，手术日）

胸片：两肺纹理增大、增粗，两肺见范围较广泛斑片状渗出模糊影，心影增大，心胸比例>0.52。

EKC：窦性心动过速，低电压，ST-T改变（部分）。

4、术后第二天（9月2日）

129血常规：Hb71g/L，RBC3.12×10/L，PLT157×10/L，HCT22.7%。凝血功能：D-二聚体2.1mg/L↑，FIB4.2g/L。血电解质：血钾3.3mmol/L，血氯106mmol/L。尿常规：蛋白（+）。血气分析：正常。

胸片：右肺感染明显吸收。心影增大，结合临床。

5、术后第三天

129血常规：Hb68g/L，RBC2.88×10/L，PLT174×10/L，HCT23.7%。

尿常规：蛋白（+）。

尿蛋白定量：589mg/24h。

凝血功能：D-二聚体0.9mg/L。LDH341u/L。EKC：窦性心律不齐。

6、术后第四天

胸片：两肺未见明显活动性病变。心影增大。

7、术后一周EKC：部分T波动改变。

胸片：两肺未见明显活动性病变。【危重抢救经过】

患者入院后完善相关检查，每天予25%硫酸镁60ml+5%GS1000ml解痉、硝苯地平（心痛定）10mg，每天3次口服降压等对症治疗。住院期间血压波动于135～160/95～90mmHg。入院第二天16:00因中度贫血予输血400ml。

入院第三天10:00行人工破膜术。破膜后30min，患者突然出现胸闷、呼吸困难，心率126次/min，血压200/100mmHg，考虑羊水栓塞可能即给予吸氧，地塞米松10mg静推。立即呼叫产科主任到现场。10:40患者胸闷、呼吸困难无好转，还出现烦躁不安、口唇紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。检查：心率126次/min，血压200/100mmHg，两肺底出现湿啰音，胎心率140次/min，无规律宫缩。再用地塞米松10mg静推，继续给予吸氧，同时请心内科会诊。心内科考虑急性左心衰可能，即予呋塞米（速尿）20mg，氢化可的松100mg+10%GS250ml静滴，5%GS40ml+毛花苷丙（西地兰）0.4mg静推。患者血压波动于170～180/96～115mmHg，予拉贝洛（柳氨苄心定）50mg+5%GS100ml静滴降压治疗。

经积极治疗3h后，患者症状较前好转，考虑“高血压性心脏病、左心衰、胎儿宫内窘迫、羊水栓塞不排除”急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠，分娩一男婴，体重3100g，Apgar评分10分。术中见腹壁水肿明显，腹水150ml。术后继续降压治疗。患者恢复良好，血压稳定维持在140/90mmHg，于术后一周出院。

【最后诊断】

+

31、G3P2，孕38周，单胎活婴，剖宫产。

2、重度子痫前期。

3、急性左心衰。

4、胎儿宫内窘迫。

5、中度贫血。【案例点评】

患者发病急骤，在诊断不明的情况下，按照发病的时间、出现的症状，考虑患者是危重症，医生在较短时间内迅速组织全院多科会诊，给予积极的强心、利尿、降压、激素抗过敏、加压给氧等治疗，经过三个小时的积极抢救，使病情渐趋稳定。剖宫产术后继续严密监护，微泵控制补液量，继续降压，终于使病人转危为安。

患者虽在人工破膜后发生呼吸困难、端坐呼吸、紫绀，咳红色泡沫痰，但无休克、DIC、肾功能衰竭表现，故“羊水栓塞”诊断依据不足。

患者发病当天胸片提示两肺纹理增多、增粗，两肺见范围较广泛斑片状渗出模糊影，心影增大，心胸比例>0.52。发病后两天胸片提示两肺未见明显活动性病变，心影增大，心胸比例>0.52。根据胸片，进一步证实患者发病与急性左心衰有关。

此病例在处理上也存在欠妥之处。

1、患者虽无症状，因妊娠晚期就诊，体检发现血压升高收治入院。入院当时全身水肿，提示心功能已有一定程度减退，但医生未注意入量，未进行严格监护，每天给予25%硫酸镁

60ml+5%GS1000ml进行治疗，进液量>1000ml，加重了心脏负担，使得心功能进一步下降，治疗不规范。为防止子痫前期（重度）进一步发展为子痫，大量文献报道，硫酸镁被认为是预防和治疗子痫抽搐的 标准药物，目前推荐的治疗剂量是25%硫酸镁1～2g/h，静滴。然在治疗过程中，应进行个体化的有效治疗。对存在心功能减退的患者，如何有效治疗，值得重视。除了常规检查膝反射、呼吸频率、定时尿量检测，以防镁离子中毒外，血镁检测非常重要，既可了解是否达到有效的治疗浓度，又可避免进液量过多。

2、患者入院时除血压升高、尿蛋白呈阳性外，全身水肿明显，且手术中证实腹壁切口明显水肿、有腹腔积液，提示患者内脏组织器官存在明显水肿；患者入院时HCT为20.2%，提示无血液浓缩，在病情恶化前一天输血400ml，使血容量增加；人工破膜的应激性反应，导致患者血压又一度升高，达200/100mmHg，致外周血管阻力增加。患者在子痫前期基础上，血容量增加、外周血管阻力增加，诱发了急性左心衰。对于此类患者，在入院时当发现有明显组织水肿时，纠正贫血的输血治疗应慎重，因输血治疗有一定的扩容作用，在输血时应注意适当利尿，以防心衰的发生。