外伤调查表_外伤经过调查表

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编号：__________

龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表

医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就 诊 医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:

调查结论:

调查责任人(签名):_______________

年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)