膳食营养与健康调查问卷(518)(精)_膳食营养与健康调查表
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全国高健委营养干预专业委员会 《膳食营养与健康调查问卷》
姓名:________ __ ___ 性别:____ ___ 年龄:_____ ___ 籍贯:_______ ______身高:______ ________ 体重:___ _____ 职业:_____ ___ 婚否:______ __电话:______ _______ 地址:_______________________ _ __ ___________ 第一部分:饮食习惯调查
一、您是否吃早餐?__
1、天天吃
2、有时吃
3、很少吃
4、从来不吃
二、您的早餐通常在哪里吃 ?--
1、家里
2、单位
3、路边小摊
4、基本不吃
三、您早餐通常吃什么?--
1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋
2、饼干、面包、乳饮料
3、方便面、速食品
4、油炸类
四、您吃午餐的方式主要是?__
1、回家吃
2、单位食堂或餐馆点菜
3、带饭
4、快餐
五、您吃晚餐的方式是?__
1、回家吃
2、餐馆吃
3、快餐
4、只吃蔬菜、水果
六、您有吃夜宵的习惯吗?__
1、基本不吃
2、很少吃
3、有时吃
4、天天吃
七、您喜欢吃哪些零食?---
1、坚果类
2、饼干、点心类
3、肉干、鱼干
4、果脯类、膨化食品等
八、您每天在什么时间吃零食? ____
1、在两餐之间
2、不限时
3、就餐时
4、睡前吃
九、您的饮食口味倾向于?__
1、清淡
2、偏甜
3、偏咸
4、偏油腻
十、您的主食结构是?__
1、大米白面为主,少量粗粮薯类
2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮、薯类为主,少量大米白面
4、只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类
十一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两,一碗米饭约合二两?__
1、5-8两2、8-10两3、2-4两4、2两以下
十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等的次数?__
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少? _____
1、1-2两2、2-4两3、1两以下
4、从来不吃
十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等的情况?__
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
十五、您每天豆类制品的平均摄入量是? ____
1、每天保证 30-50克
2、每天 10-20克
3、每天 10克以下
4、不吃
十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入情况是?__
1、天天吃
2、每周 3次以上
3、每周两次以下
4、基本不喝
十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入量是 ?____
1、每天保证 300克
2、每天 100-200克
3、每天 100克以下
4、不吃
十八、您经常吃鸡蛋吗?__
1、天天吃
2、每周 3次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
十九、您常吃鸡蛋的哪部分__
1、整蛋吃
2、去蛋黄、只吃蛋白
3、去蛋白、只吃蛋黄
4、基本不吃
二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉吗?
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃 二
十一、您是素食主义者吗 ?_____
1、不是 , 每天都吃些瘦肉和鱼类
2、不是 , 但每天都有相应的蛋奶的摄入
3、不是 , 喜欢吃肉 , 尤其肥肉
4、是 , 完全素食 二
十二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠的情况__
1、基本不吃
2、每月 3次以下
3、每周 3次以上
4、基本上天天吃 二
十三、您吃肥肉或荤油的情况__
1、基本不吃
2、每周三次以下
3、每周三次以上
4、天天吃 二
十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况__
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周三次以下
4、基本不吃 二
十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等吗? _____
1、经常吃,每周 4-5次
2、每周 2-3次
3、很少吃
4、不吃
二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少 ?_____
1、300克以上2、200-300克3、100-200克4、100克以下
二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等 _____
1、经常吃
2、每周 2-3次
3、很少吃
4、不吃 二
十八、您每天新鲜水果的食用量是多少 ?_____
1、200克以上2、100-200克3、100克以下
4、不吃 二
十九、您每天吃水果的时间? _____
1、两餐之间
2、餐后即吃
3、餐前吃
4、很少吃或不吃 三
十、您每天的喝水量大约是多少 ?____
1、1000-1500毫升2、500-1000毫升3、1500毫升以上4、500毫升以下 三
十一、您的长期饮用水是哪一种?__
1、矿泉水
2、自来水(白开水
3、茶水
4、纯净水 三
十二、您饮用水的习惯是__
1、在早上刚起床,空腹的情况下就饮用一杯温开水,而且上下午都均匀饮水
2、没有早上刚起床就饮水的习惯,但上下午都饮水
3、饮水没有规律
4、只有感到口渴的时候,才饮水 三
十三、您常喝的饮料是哪一种?__
1、纯果汁
2、无碳酸含糖饮料
3、咖啡
4、碳酸饮料 三
十四、您有喝汤或粥的习惯吗?
1、餐餐都喝
2、每天一次
3、每周三次以上
4、每周两次以下 三
十五、您通常喝汤或粥的时间?__
1、饭前喝
2、边吃饭边喝
3、很少喝
4、饭后喝 三
十六、您注意每日食盐的用量吗 ? 用量是多少 ?__ _
1、有 , 3-6克
2、有 ,3克以下
3、没有 , 随口味添加
4、有 ,10克以上 三
十七、您有注意每日烹调油的用量吗 ? 用量是多少? __ _
1、有 ,25-30克
2、有 ,25克以下
3、有 ,30克以上
4、没有 , 随口味添加 三
十八、您家的常用油是__
1、色拉油、调和油
2、不固定
3、菜籽油、大豆油等植物油为主
4、猪油或牛油等动物油为主 三
十九、您家做菜常用的烹饪方式是__
1、凉拌、清蒸
2、快炒
3、煮、炖、焖
4、油炸 四
十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗 ?____
1、没有,从不吃腌制或油炸食品
2、偶尔吃腌制或油炸食品
3、经常吃腌制或油炸食品
4、几乎天天吃 第二部分:行为习惯调查
一、您是烟民吗 ?____________
1、不是 ,从不抽烟
2、是,每天抽烟 1包以下
3、是,每天抽烟 1-2包
4、是,每天抽烟 2包以上
二、您经常醉酒吗 ?__________
1、基本不喝,喝时也是少量
2、偶尔喝酒,不会醉酒
3、经常喝酒,偶尔醉酒
4、经常喝得酩酊大醉
三、您平均每周参加体育活动的时间为__
1、天天参加
2、每周 3次以上
3、每周 3次以下
4、基本没有体育活动
四、您每天上下班使用的交通工具__
1、步行、自行车
2、公共交通工具
3、不固定
4、私家车
五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗? _______
1、不处于紧张压力工作状态
2、偶尔会有压力
3、经常处于紧张、压力状态
4、天天处在高度紧张、压力状态
六、您每天工作的时间平均为__
1、6-8小时2、8-12小时3、6小时以下4、12小时以上
七、您每天睡眠时间为 ?______
1、6-8小时2、8小时以上3、4-6小时4、4小时以下
八、您经常外出应酬吗? _______
1、偶尔外出应酬
2、从不外出应酬
3、经常外出应酬
4、天天外出应酬
九、您一日三餐按时进餐吗?----
1、按时
2、基本按时
3、很难按时
4、不按时
十、您每年做几次常规体检 ?________
1、每年两次
2、每年一次
3、两年一次
4、基本不做 第三部分:健康状况调查
一、您认为自己的健康状况是__(单选 A、好 B、一般 C、差 D、不清楚
二、您目前的体重状况是?男性正常体重(公斤 =身高-100、女性正常体重(公斤 =身高-105_______ A、正常(正负 10% B、轻度超重或偏轻(10-20% C、中度超重(20-30% D、重度超重(30-50%
三、您排解大便情况是? _______(单选
A、每天 1-2次 B、两天 1次 C、3-5天一次 D、5天以上一次
四、您目前的血压是多少? _______(单选 A、﹤ 120/﹤ 80mmhg B、120-139/80-90mmhg C、140-159/90-99mmhg D、≥ 160/≥ 100mmhg
五、您目前的血脂状况如何? _______(单选
A、正常 B、血脂偏高,但胆固醇正常 C、血脂、胆固醇均偏高 D、不知道,从来不查
六、您有缺钙的症状(腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等吗? _______(单选 A、从来没有 B、偶尔会有 C、经常会出现 D、每天都有
七、您目前空腹血糖是多少? _______(单选
A、3.9-6.1mmol/l B、6.1mmol/l以上 C、2.7mmol/l以下 D、不知道,从未测过
八、皮肤是人体的第一道防线 , 健康的皮肤应该是 :温暖 , 润滑 , 呈淡粉色 , 无颜色改变 , 损伤 , 痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题 , 您有吗 ?_________(多选
A、干燥脱屑 , 角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮 , 青春痘 E、脂溢性皮炎
F、毛囊周围淤血 G、皮肤弹性差 , 皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色 , 褐色 , 暗灰色 F、以上都没有
九、您有下列眼睛问题吗 ? 是哪些 _______(多选
A、怕光 B、容易疲劳 , 视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛 D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍 E、以上都没有
十、您有下列鼻部问题吗 ?_______(多选
A、酒糟鼻 B、鼻翼两侧皮肤油腻 C、毛孔粗大 D、流鼻血 E、以上都没有
十一、您有下列口腔问题吗 ?_____(多选
A、唇部干燥 , 脱皮 , 有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E、以上都没有
十二、您有以下症状吗 ?________(多选
A、经常感冒 , 身体酸沉 , 免疫力下降 B、头晕乏力 , 注意力不集中 , 记忆力下降 , 情绪低落甚至抑郁 C、嗜睡 , 经常困乏欲眠 , 睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉 , 睡眠质量下降 D、头痛 , 肩背腰痛
E、食欲不振 , 没胃口 , 吃什么都不香或根本不想吃 F、抽筋 G、痛经
H、心慌气短 , 头昏眼花 , 免疫力低下 , 脸色苍白 I、皮肤发痒 , 易长痘 , 手脚掉皮
J、性欲减退 , 男性出现阳痿 , 早泄 , 射精困难等 , 女性则出现性冷淡 , 阴冷 , 性恐惧等 K、经期不顺
L、易长老人斑 , 静脉曲张 , 肌肉血管弹性差 M、易衰老 , 比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺 , 烦躁易怒 O、工作效率明显下降 P、体表温度低 , 手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有
十三、您有下列疾病吗 ?_____(多选
A、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病 F、骨质疏松 G、胃炎
H、消化性溃疡 I、慢性肝炎 J、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎 M、肾病综合征 N、肾衰竭 O、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有
十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗 ?______ A、每天都根据自身需求适量补充 B、偶尔进行适量补充,不能坚持 C、从不补充任何营养品 D、每天补充大量营养品
十五、您服用过哪些营养保健食品? A、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C、细胞营养类 D、没有用过 调查表使用说明: 本调查共分三个部分:第一部分为饮食习惯(40项 第二部分为行为习惯(10项
第三部分为健康状况(15项
第一、二部分每题有四个答案,选择 1得 1分、选择 2得 2分、选择 3得 3分、选择 4得 4分。
将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加, 根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。第一、二项合计总分数:。
得分 50-70:A 级标准——黄金级
祝贺您!能达到这个级别的人并不多,说明您非常了解如何健康地安排饮食,有良好的饮食健康 意识和生活习惯,有高水准的饮食安全与营养方面的知识。
得分 70-100:B 级标准——白银级
您有一定的饮食安全与营养知识,有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有 可以提升的地方,以便减少一些常见疾病的发生,提高生活质量。
得分 100-150:C 级标准——青铜级
您的饮食和行为习惯很不合理,已经处在亚健康状态,如再不及时调整自己的饮食结构和生活习 惯,某些潜在的威胁与疾病会有机可乘,所以您需要关注饮食健康方面的信息,以获取更多的食 品安全与营养方面的知识,提高健康意识,注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体 可能已经存在一些常见疾病的危险因素,生活质量有所下降。
得分 150-200:D 级标准——生铁级
很遗憾,您的饮食和行为习惯非常不健康,处在比较严重的亚健康状态,如果不加以改变,饮食 与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来,影响您及您的家庭幸福。某些常 见疾病可能已经处于萌芽状态,为了您和您的家人的健康与幸福,请您马上对你的饮食方式和行 为习惯做出调整,密切关注饮食健康并进行相关咨询,重新规划、改善现在的饮食和生活习惯, 提高您的生活质量。
饮食习惯指导:
1、2、。
3、。
4、。
5、。行为习惯指导:
1、。
2、。
3、。健康状况评估:。
健康消费指导:您需要补充以下哪类营养保健食品。A、提高免疫力 B、调节血脂 C、调节血糖 D、调节血压 E、延缓衰老 F、减肥 G、改善骨质疏松 H、改善肠胃功能 I、保肝护肝类 J、维生素类 K、矿物质类 L、暂不需要
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