麻醉手术后中枢神经系统并发症_麻醉后呼吸系统并发症
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麻醉手术后中枢神经系统并发症
徐州医学院附属医院麻醉科
王志萍
曾因明
麻醉后神经系统并发症是指手术麻醉后不同程度神经系统损害所致的神经病症、精神错乱以及神经官能症等，临床表现可在术后即刻出现或延迟数小时才出现。病症可很轻微，在短时间内即可恢复；也可很严重，甚至导致病人死亡或病残。麻醉手术后发生中枢神经系统并发症的发病因素和机制非常复杂，是由多种因素共同作用，引起中枢神经系统功能紊乱，从而出现一系列术后神经精神障碍症状。
常见的中枢神经系统并发症
一、术后意识障碍(Conscious Disturbance)（1）、觉醒障碍
1、嗜睡（Drowsine）：是病人在麻醉清醒24天后出现的一种病理性倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态。患者能被痛觉及其他刺激（如呼唤）唤醒，并有一定的言语和运动反应，能够执行简单的命令而与检查者合作，但往往因病人昏昏欲睡、反应迟钝常常不能达到令人满意的程度，而且当外界刺激消失后又复入睡。
2、昏睡（Lethargy）：是一种比嗜睡深但比昏迷浅的意识障碍，病人呈深度睡眠状态，对一般刺激如呼喊或移动病人肢体不能引起觉醒反应，只有在大声呼唤或用针刺病人皮肤等重度刺激时可出现觉醒、睁眼、呻吟、躲避，且觉醒反应不完全，反应迟钝，仅能进行简短、模糊而不完全的答话，反应时间维持很短。
3、苏醒延迟或昏迷（Coma）：苏醒延迟与麻醉是否过深及病人的循环和呼吸功能有关，昏迷是一种觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的极严重的意识障碍。麻醉后如病人长时间昏睡不醒，各种反射未见恢复，且有烦躁不安、呼吸困难或瞳孔散大等现象，提示缺氧已给中枢神经系统造成损害，应立即进行抢救，包括给氧、人工呼吸、降低颅内压及头部降温等。
（2）、意识内容障碍
1、意识模糊（Confusion）：病人觉醒功能低下，并有认识水平轻度下降，但能保持简单的精神活动，思考能力下降，记忆力减退，注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、确切，对时间、地点、人物的定向能力出现障碍。
2、谵妄状态（delirium）：通常发生在手术后最初35天内，典型特征是昼轻夜重。表现为意识内容清晰度降低，伴有觉醒-睡眠周期紊乱和精神运动行为障碍，患者与周围环境接触障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱、定向力减退。常有胡言乱语、兴奋烦躁。此外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想，幻觉以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质，因而患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为以及运动兴奋等。
二、麻醉手术后认知功能障碍（Postoperative Congnitive Dysfunction,POCD）麻醉手术后认知功能障碍是麻醉手术后病人持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变。轻度仅表现为认知异常；中度为较严重的记忆缺损或健忘综合征；重度则出现严重记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格改变等，可导致患者降低或丧失社会活动、工作及生活自理能力，是麻醉手术后令人生畏的并发症。
三、反应性精神病（Reactive Psychosis）
由突然和十分剧烈的手术创伤而导致急性发病，多伴有不同程度的急性意识障碍，特点为①有异乎寻常的严重精神创伤的体验。②在急剧的精神创伤后数分钟或数小时立即发病。③精神症状表现为不同程度的急性精神障碍，或伴有伴有强烈体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制。④历时短暂，一般不超过48小时即可恢复，预后良好，较少有残留症状。主要有以下几种表现形式：
1、朦胧状态（Twilight）：病人意识清晰度水平降低，对周围事物感知不清晰，表现迷惑，注意力不集中，定向障碍，可出现反映心理创伤内容的幻觉或妄想，言语凌乱，缺乏条理性。此种状态持续时间较短，一般数小时至数日内可缓解（特别在离开创伤环境后），事后对发作以后情况可部分或大部分遗忘。
2、反应性木僵（Reactive Stupor）：病人遭受剧烈精神创伤后，立即出现轻度的意识障碍，在此基础上突然僵住，呆若木鸡，病人情绪毫无反应，可长时间呆坐不动或卧床不起，对别人的呼唤和危险的来临亦无反应，较轻者可有轻度的精神运动性抑制而呈现亚木僵状态。持续时间为几小时或几天不等。木僵缓解后对部分病中经过可出现遗忘。
3、神游样反应（Fugue Response）：有的病人在急剧的精神创伤后可立即出现意识模糊，表情紧张、恐惧，无目的地向外奔跑或走去，一旦醒来对病中经过可有部分遗忘。
四、高热、抽搐和惊厥：常见于小儿麻醉，系婴幼儿体温调节中枢未发育健全，如高热不立即处理，可引起抽搐甚至惊厥。这些并发症预防更为重要。当抽搐已发生，应保持呼吸道通畅，立即吸氧，静脉注射小量硫喷妥钠，头部降温，恶性高热者应用丹曲林。
常见原因
一、手术创伤
1、精神紧张、焦虑：手术本身属于“创伤性”治疗手段，手术前多数病人有精神紧张、焦虑、夜间失眠等情感反应。如未引起足够的重视，可增加麻醉及手术的危险性，诱发或加重术后精神功能异常。
2、大手术机械性创伤：不同类型的手术引起的创伤程度不同，创伤程度严重的病人术后发生率高。
二、基础疾病：术前存在全身各种躯体疾病，如肝病、肾病、肺病以及内分泌疾病患者，疾病本身即可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，另外，水、电解质和酸碱失衡和脑部本身器质性病变更易诱发中枢神经系统并发症。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下更易对大脑造成损害。
三、麻醉及术中管理
1、麻醉方法和药物
麻醉方法：近来研究表明，没有肯定的证据支持全身麻醉比局部麻醉更易引起中枢神经系统并发症。
麻醉药物：早期研究认为少量的麻醉药物可以影响精神功能，现已证实极低的麻醉药残余即可影响神经功能。①术前用药：抗胆碱能药物常作为术前药、术中治疗心动过缓和术毕拮抗肌松药残余作用时的协同用药，可干扰脑信息的存储过程，导致记忆功能损害。②吸入麻醉药：地氟烷是目前吸入麻醉药中能让患者最快清醒的新型麻醉剂，快速清醒、陌生环境、疼痛刺激等可诱发术后谵妄，即使微量吸入麻醉药的残余仍可造成视觉合成、瞬时记忆、认知和运动技巧能力下降。③静脉麻醉药：丙泊酚和氯胺酮麻醉会影响患者精神运动功能，麻醉手术后产生一过性的反应时间延长，弹指速度减慢。
2、麻醉期间生理状况
低氧或过度通气：低氧血症对脑功能影响的神经病理机制很复杂，其效应取决于低氧程度、维持时间和是否并发缺血等。业已证实，低氧引起的脑功能损害是低氧后神经递质紊乱的结果，即使轻至中度缺氧，中枢胆碱能神经系统功能即明显下降导致脑功能受损；术中失血或极度血液稀释（血红蛋白低于6.0g/L）致携氧能力降低也可引起脑内神经递质乙酰胆碱的合成减少，从而出现精神异常。
低血压或脑低灌注：研究发现短时间低血压仅对术后精神和心理有轻度影响，对知觉和短期记忆及日常生活无重要影响。但有研究认为麻醉术后长时间血压偏低患者出现精神障碍的发生率高于正常血压患者，但不能完全排除疼痛、术后活动受限或镇静药物等所致。
3、体外循环
体外循环下心脏直视手术，持续时间长、创伤大，中枢神经系统并发症的发生率远较非体外循环手术病人高，主要原因是体外循环导致的脑栓塞或脑的低灌注。置管、注药或心内操作时进入循环系统的空气形成气栓；手术中脱落的动脉粥样斑块、组织碎片、脂肪颗粒、小的血栓以及体外循环管道的硅胶管或聚乙烯管道颗粒等可引起颗粒栓塞。脑的低灌注主要是由于严重的低心排、循环骤停、体外循环灌注流量过低或停止灌注等造成；术中人工肺氧合能力不足、静脉引流不畅、复温时脑温过高（>38℃）而血液仍处于过分稀释状态等均可导致脑缺血及缺氧而造成脑损害。
四、心理因素
1、医患关系：建立良好的医患关系可增加病人对医生的信任，增强病人战胜疾病的信心，积极配合医生实施手术治疗。
2、术前病史与性格特征:一般认为术前有焦虑或抑郁、精神分裂症等精神病史、情绪不稳、多愁善感的病人更易产生。
五、其他
1、年龄
随着手术方法的改进和技术的娴熟，死亡率的下降，过去从未做过的手术目前正在开展，越来越多的老年患者需要进行择期大型手术，2004年10月26日在美国Las Vegas ASA年会上公布：59%的老年患者在手术后即发生认知功能下降，三个月后该数字下降至34%，两年后又上升至42%。因此，麻醉后防范中枢神经系统并发症的发生愈来愈引起临床的重视。研究发现60岁以上病人心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍。
2、术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛：术后病人自己配带的各种抢救用具，目睹他人死亡，术后进住环境不了解的加强监护及治疗室，术后存在持续疼痛等诱发因素，经23天的意识清醒期和失眠期之后，易出现谵妄、抑郁、幻觉等。
3、人工呼吸综合征：部分患者术后出现低排血量从而引起肺灌注量不足或并发肺部感染导致呼吸功能下降，长时间使用呼吸机，患者可出现抑郁状态、幻觉、妄想、谵妄等人工呼吸综合征的表现。
预防和治疗
一、完善术前准备
1、心理准备：术前加强医患沟通，建立良好的医患关系；重视病人的个性特征，耐心细致地做好病人的心理疏导和支持性心理治疗；争取手术成功，增加病人对医务人员的信赖感及手术的安全感是预防和减轻中枢神经系统并发症的主要措施。
2、病人状态准备：对原有心血管疾患者，应维持心功能于最佳状态；控制血糖、停止吸烟控制肺部感染。
二、加强术中麻醉管理
1、保持呼吸、循环稳定：避免缺氧、极度过度通气和长时间低血压。
2、维持机体内环境稳态：保持体内水电酸碱平衡。
3、加强监测，避免术中知晓：进行脑局部氧饱和度（rSO2）和麻醉深度监测脑低灌注，避免术中知晓，一旦术中知晓轻者患者对麻醉手术有痛苦的回忆，术后出现焦虑、反复噩梦等神经机能官能症；重者可导致患者永久性精神损害，睡眠紊乱、噩梦、日间焦虑，导致创伤后应激综合征的发生。
三、改进手术麻醉技术
进一步改进和完善心脏外科技术、灌注技术和麻醉技术，加强体外循环术中脑保护、维持必要的脑血灌注量，尽量避免脑缺血、缺氧及栓塞，采用功能良好的氧合器和微栓过滤器。体外循环时尚需注意：①血液复温应缓慢。②及时应用大剂量激素。③麻醉后尽早体表尤其头部降温。④深低温停循环时鼻咽温15℃停循环时间
四、完善术后管理
维持合理的血压和脑血流量。对术后需脑保护的病人应选择浅低温，掌握好降温时窗。动态监测、维持水电解质酸碱的平衡。充分镇静止痛。
五、药物干预与治疗
1、预防：对术前极度焦虑、紧张以至于影响睡眠者，应根据病人的情况酌情使用镇静剂或抗焦虑药物，以解除病人的负性情绪；术中完善镇痛，加强镇静；术后重视镇静、止痛。
2、治疗：对于兴奋躁动病人可选用小量丁酰苯类药物，如氟哌啶醇12-20mg/d，一般主张从小剂量开始，在短期内规则用药，如持续焦虑不安，每隔20分钟剂量加倍，直至症状消退。三环类抗抑郁药对缓解抑郁症状有良好的疗效，常用丙咪嗪50-100mg/d，阿密替林50-100mg/d。苯二氮卓类药物可用以抗焦虑，一般用安定5-10mg，2-3次/d。
