支气管扩张大咯血的麻醉处理_支气管扩张咯血的处理

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支气管扩张大咯血的麻醉处理

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 430000 艾玲, 张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科

摘要 支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一,麻醉处理非常困难.现将我院半年来接诊的 2 例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下.病例1.临床资料 病例 1,男,53 岁,诊断为右侧支气管扩张,因反复多量咯血急诊手术.入室后,于静脉快速诱导下插入37F Carlens 双腔支气管导管, 行右全肺切除.术毕,拟换单腔气管导管回病房,反复吸引双腔管及口腔后,退出Carlens 管,插入ID 7.5 气管导管,手控呼吸时发现气道压高达 70cmH 2 O,患者胸廓无起伏,并且心率减慢,血压下降, S P O 2无显示,气管内反复吸引,可吸出血凝块,间断加压给氧及反复吸引 25 分钟后,气道压降至正常范围,此时患者双侧瞳孔散大,对光反射消失, 一周后患者死亡.病例 2,男,68 岁,诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术.将患者患侧降低,上身抬高,适当镇静后,保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens 管.手术行左肺舌叶及左上肺叶切除,术毕带双腔管至 ICU 继续呼吸机治疗.24 小时后,患者完全清醒,自主呼吸恢复正常,拔除双腔管.2.比较 病例1 采用快速诱导插管.术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧,将残留的血凝块压向健侧支气管,导致呼吸道完全堵塞,病人窒息,缺氧并因脑损害而死亡.而病例2 在麻醉处理上有如下不同:⑴插管时将患者的患侧降低,上身抬高;⑵行清醒气管插管;⑶术毕直接带双腔管回病房,待病人完全清醒后再拔管.3.讨论 支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离,其中首选 Carlens 双腔管,因其对位快速、简单.也可选用Univent 管,特别是儿童的单肺通气.对于活动的、自发的大咯血,或者是困难气道患者,可采用清醒插管,但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行.对于插管条件好,无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管,诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大,避免血块进入小支气管导致小气道阻塞.在术中要保证两肺的绝对隔离,并应两肺分开不断吸引,保护健肺不受污染,同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块,难以吸出.由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱,一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗.但是当患肺的分泌物和血液较多时,容易凝结成块,不易吸出,即使术中用淡肝素液溶解,仍可能存在有大量的血凝块.若在病人意识没有恢复,无自主呼吸的情况下换单管,因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管.此时经过间断给氧,反复吸引,可将血凝块吸出,但是处理比较棘手.或者是术毕直接带双腔管回病房,如病例2,直至清醒,呛咳反射恢复后再拔管,此时即使有血凝块,病人也可自行咳出,相对较安全.正文

支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一,病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险,麻醉处理非常棘手.我院半年来接诊 2 例支气管扩张大咯血病人,内科保守治疗无效,需急诊开胸手术,现将其诊治情况报告如下.1.临床资料 病例1,男,53 岁,因“间断咯血半年,加重 1 周”入院.患者半年前劳累后咯出少量鲜血,未诊治.一周前以再咯中量鲜血入院.经胸片、CT 及支气管动脉造影检查,诊断为支气管扩张,肺结核.反复多量咯血(400ml/h),保守治疗无效后急诊手术.入手术室时患者意识清楚,贫血貌,血压70/40mmHg,心率140 次/分, S P O 2 90%, 双肺呼吸音弱.面罩给氧,静脉注射芬太尼0.1mg,依托咪酯20mg,司可林100mg,全麻诱导下插入37F Carlens 双腔支气管导管,套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰,右下肺呼吸较弱并有罗音,同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出.在左侧单肺通气下行右全肺切除,术中血压维持于 80~90/40~50mmHg,心率 100~120 次/分,SpO 2 100%,动脉血气值 PaO 2 248mmHg,PaCO 2 42mmHg,左肺吸引干净、呼吸音清晰.术毕,将患者平卧,拟换单腔气管导管回病房,反复吸引双腔管及口腔,退出Carlens 管,插入7.5cmID 气管导管,接麻醉机手控呼吸后,发现气道压高达 70cmH 2 O,胸廓无起伏,立即拔除气管导管,面罩加压给氧后,再行气管插管,接麻醉机气道压仍高达70 cmH 2 O,氧气压不进肺,心率减慢至50 次/分,口唇紫绀,脉搏血氧饱和度无显示,血压降至 60/30mmHg,立即静注阿托品 0.5mg,肾上腺素 1mg,气管内反复吸引,可吸出血凝块,间断加压给氧及反复吸引 25 分钟后,气道压降至正常范围,此时患者双侧瞳孔散大,直径 6mm,对光反射消失.回监护病房后按脑复苏处理,一周后患者死亡.病例2,男,68 岁,因“反复咯血5 年,复发1 周”入院,胸片、CT 及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张.咯血量1 小时达300ml 左右,拟手术治疗.患者入手术室时,意识清楚,不停咯出鲜血,血压120/60mmHg,心率92 次/分, SpO 2 94% ,呼吸急促,28 次/分,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音弱,可闻及大量痰鸣音.准备困难咽喉镜及 Carlens 双腔管,面罩给氧,将病人左侧降低15°,上身抬高40°,静脉推注咪唑安定3mg 和芬太尼0.1mg 适当镇静后,试行清醒气管插管,插入37F Carlens 管行肺隔离术.从左侧管口呛出多量新鲜血,而右肺呼吸音较清晰,确保右侧单肺通气,维持PetCO 2 34mmHg 左右,SaO 2 100%.手术行左肺舌叶及左上肺叶切除,术毕带Carlens 双腔管送至ICU 病房,继续呼吸机治疗.术后24 小时,患者呼之睁眼,自主呼吸恢复正常,脱机25 分钟,生命体征稳定,吸引口腔及支气管后,拔除 Carlens 双腔管.患者术后恢复良好,无麻醉并发症.2.比较 以上 2 个病例均选用 Carlens 双腔管,诱导、插管过程顺利.同时,由于两肺的隔离以及分别吸引,进一步确定健肺和患肺.术中,单肺通气管理合适,确保了病人的氧和,使手术顺利进行.术毕患者意识和自主呼吸均未恢复.病例1 行右全肺切除术,采用静脉快速诱导插管.在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时,尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引,但是由于患者没有自主呼吸,意识没有恢复,不能对气道的异物主动地咳出.因而换管后加压给氧,将残留的血凝块压向健侧支气管,导致呼吸道完全堵塞,气道压极高,病人窒息,缺氧,虽经处理后呼吸道恢复通畅,但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡.与病例1 相比,病例2 在麻醉处理上有如下不同:⑴插管时将患者的患侧降低,上身抬高;⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后,行清醒气管插管;⑶术毕没有换单管,而是直接带双腔管回病房,待病人完全清醒后再拔管,这是病例2 成功的关键之处.3.讨论 支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊,术前检查多不完善,这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息,加之肺部本身的疾病,因此应充分评估病人的心肺功能,制定合适的麻醉方案.对有缺氧休克症状的病人,如盲目插管,易引起心跳骤停,因此,病人入手术室后,要积极抗休克治疗,并给予 100%纯氧,防止窒息.所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理,经鼻插入粗胃管备好吸引设备.若手术前病人诊断明确,可采取患侧在下的体位,以防止血液流入健侧.对于建立良好的肺隔离,选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)成为目前最普遍应用的一种方式.其中首选Carlens 双腔