社会保险指南_社会保险业务指南

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企业职工社会保险指南

（2011年）

为帮助员工了解和掌握社会保险的相关知识，更好地保护员工的相关权益，及时享受社会保险的相关利益，为此整理汇编了社会保险的基本知识，以供参考。

第一部分社会保险基本知识

社会保险是国家法定的、由政府主导管理并提供资金支持的、以建立长期社会保障为目的的险种，具有强制性和统一性的特征，有别于商业保险的自愿参与性。

一、社会保险的种类

包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。

二、社会保险主要体系

目前我国的社会保险主要包括企业职工社会保险、城乡居民社会保险、新型农村社会养老保险、新型农村合作医疗保险、公务员社会保险等体系。

本《指南》主要介绍企业职工社会保险的相关知识。

企业职工社会保险的对象为企业在职职工，按参保人员的户口性质分为城镇职工和农民工两个大类。

三、缴费标准

企业职工社会保险缴费比例合计约为42%（缴费金额=缴费基数×缴费比例），其中养老保险28%；医疗保险城镇职工和农村劳动力均为12%、农民工1%；失业保险1.2%；工伤保险0.3%—1.2%（根据单位的行业类别核定费率）；生育保险0.8%（目前仅限北京户口）。以上缴费比例于2009年1月调整后执行至今。

四、缴费工资

缴费工资即社会保险缴费的核算基数，每年统一申报核定一次，执行周期为当年4月至次年3月。缴费工资以上年度市平工资为核算基准，设定上、下限，参保人员申报的缴费工资低于下限标准的按下限执行，高于上限标准的按上限执行，在上、下限范围以内的按实际申报核定的工资标准执行。

2011年度各项社会保险缴费基数为：养老、工伤、失业保险下限1680元，医疗、生育保险下限2521元；上限为12603元。以申报缴费工资为2490元/月为例，缴费基数、缴费比例、缴费金额见表一： 表一：社会保险缴费比例

说明：工伤保险根据企业行业实行差别费率，目前为0.3%—1.2%，本表按0.5%计算。

五、个人账户和统筹基金

基本医疗保险和基本养老保险均设立个人账户和基金账户。

1、医疗保险个人帐户：只能用于基本医疗保险，可以结转使用和继承。个人账户可用于支付门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；支付基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用等。

2、养老保险个人账户：只能用于被保险人养老，不能提前支取。如被保险人死亡，个人账户储存额或者余额中个人缴纳的基本养老保险费及其利息可以依法继承，其余部分并入基本养老保险基金。

3、基金账户：基本医疗保险和基本养老保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，由社会保障行政部门的专门机构（社会保险基金管理中心）履行管理职责。社会保险基金可按规定的比例转移，但不能退回。

六、缴费年限

养老保险最低缴费年限为累计15年，医疗保险累计缴费年限为女20年、男25年。缴费年限均按累计计算，如缴费期间存在缴费中断不影响缴费年限的累计计算； 达到最低缴费限时可以继续缴费，缴费年限越高、缴费基数越

高，退休后所领取的基本养老金越高。

第二部分社会保险参保程序

一、新参保

1、个人需提交以下材料

（1）参保人员填写《个人信息登记表》一份（社保统一表格）；

（2）提供本人身份证复印件二份（复印正面即可）；

（3）户口簿复印件一份，首页和本人页按上、下顺序复印在一张A4纸上（首页即加盖公安厅和派出所印章、显示户口性质和户号内容的页面）；

（4）本人一寸白底彩色标准照片二张（符合二代身份证的照片要求，在正规照相馆拍摄、冲洗的一寸标准证件照，尺寸为高32mm、宽26mm，露耳、露眉、无划痕、无斑点）。

身份证和户口簿均须提供复印件，字迹应清晰。传真件无法保存不可提交。

2、业务办理

员工提交符合要求的个人材料后，由单位统一到社会保险机构办理。医疗保险新参保后即发领卡证明或其他相关凭证；养老保险不发放参保凭证，社保中心每年定期寄发对账单，也可持本人身份证到社保中心查询，或登录北京市社会保险网上办事大厅、注册个人账户后查询缴费信息（网址：）。

二、社会保险转移

1、本市内转移：原参保单位转出社保关系（减员），然后在新工作单位办理参保（增员）即可实现转移和接续；社会保障号码、医保存折账号不变，缴费期限按累计计算；

2、异地转移：跨统筹地区就业的，参保人员在新就业地建立社会保险关系后，向新就业地的社会保险机构提出转移申请；新就业地社会保险机构审核符合转移接续条件的，由新就业地社会保险机构和原就业地社会保险机构联系，办理社会保险关系转移接续。

3、国家已经制定养老保险和医疗保险异地转移接续制度，目前部分省市已可实现异地转移接续。

第三部分社会保险的待遇

一、养老保险

参保人员基本养老保险累计缴费满15年以上，达到退休条件后可按月领取基本养老金（须报劳动保障行政部门核准），被保险人退休后死亡可享受丧葬补助。

基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。基础养老金标准以本市上一年度职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%。

1、基础养老金＝（本市上年度在岗职工月平均工资 ＋ 本人指数化月平均缴费工资）÷2×截至退休时本人缴费年限×1% ；

2、本人指数化月平均缴费工资＝退休上年度本市在岗职工月平均工资×平均工资指数；

3、平均工资指数＝个人缴费期内各年度的月均缴费工资与同期本市在职职工月均工资比值的平均数；

4、个人账户养老金＝退休时个人养老金账户储存总额÷计发月数。

基本养老金的最低标准，随本市经济发展和居民消费价格指数变动情况适时调整。北京市2011年企业退休人员基本养老金最低标准为1100元/月。

如某职工退休前各年度本人月均缴费工资分别为3200元、2800元、2400元、2000元„„；同期本市社会平均工资分别为4500元、3400元、2900元、2600元„„

A、个人指数化月平均缴费工资为：S＝4500×(3200/4500＋2800／3400＋2400／2900＋2000／2600……)/4＝4500×（0.71+0.82+0.83+0.77+……）/4＝3520元。

B、设定该职工缴费年限为20年，则其基础养老金为：（4500+3520）÷2×20%＝802元。

C、设定该职工退休时个人账户储存总额为25000元，计发月数为120个月，则个人账户养老金为：25000÷120＝208元/月。

D、按前项标准，该职工基本养老金为802+208＝1010元/月，则该职工2011年基本养老金应按1100元/月计发（2011年职工最低养老金标准为1100元/月）。

二、医疗保险

城镇职工基本医疗保险累计缴费年限达到男25年、女20年后可以不再缴费，达到退休年龄后可享受退休人员的基本医疗保险待遇。缴费期间可享受门诊、住院等医疗费用报销，报销标准根据就诊医院的等级、医疗费用的额度和医疗项目，由医疗保险中心审核。

按农村劳动力（医疗保险按12%缴费）参加医疗保险的人员，其医疗保险待遇与城镇职工相同；按农民工（医疗保险按1%缴费）参加医疗保险的人员，参保期内享受住院治疗的医疗费用，门诊费用不能报销，无累计年限和个人账户。

三、失业保险

按规定连续缴纳失业保险一年以上的职工，非因本人意愿中断就业，按规定办理失业登记且有求职要求的，可以申请领请取失业保险金（3—24个月）。

四、工伤保险

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，可享受工伤医疗待遇；职工因工致残被鉴定为伤残的，根据伤残级别可享受相应的伤残补助；职工因工死亡，其直系亲属可以按照相关规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

五、生育保险

目前仅限具有北京市户口的职工参加。符合国家和北京市计划生育的有关规定的职工，可享受生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用。

第四部分医疗费用报销

北京市现已全面推广和使用社会保障卡，发卡后参保人员可实现“持卡就医、实时结算”，就医时只需支付个人应付部分费用，解决了个人支付金额过高、报销周期过长等问题。

一、报销标准

医疗费用报销标准根据就诊类别、医疗费用额度以及医院等级核定。报销费用必须在起付标准以上（目前在职职工为1800元、退休人员为1300元），实际医疗费用扣除起付标准以后的部分，为医疗保险基金审核报销的范围。自2010年5月1日起，北京市参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员最高报销限额可达30万元（其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元，住院大额医疗互助资金最高支付限额为20万元）。

实例：某企业职工张某2010年度医疗费用总额为8987.27元，其中起付标准1800元基金不予报销，医疗保险基金审核不予报销的费用为3753.53元，基金实际报销费用为3433.74元。

二、持卡结算

持社会保障卡、基本医疗保险手册到定点医院就医，可实时结算。

三、手工报销

适用于未发社会保障卡、补换卡、急诊未带卡、在未开通持卡就诊的医院就医等情况。

1、参保人持领卡证明或医疗保险手册到定点医院就医，收费单据录入上传号和手册号；

2、提供就医时的收费凭据及处方、医疗手册或领卡证明，以及医院出具的诊断证明、出院证明、结算清单等相关材料，由参保单位按规定申请报销；

3、医保中心受理并审核，基金报销的部分划入单位账户（分割单），单位转发参保人员。

4、报销时间为每月1—20日，年度报销受理时间截止到次年的1月20日止（自然年度）。

第五部分社会保障卡

一、社会保障卡的基本情况

北京市从2009年开始逐步推广使用社会保障卡，全市1800余家医疗保险定点医院已开通持卡就医、实时结算的定点医院已达1700多家。目前社会保障卡已广泛使用，并将逐步取消医疗手册（即蓝本）。社会保障卡使用中存在的相关问题，或查询发卡进度，可登录北京市社会保障卡服务平台（网址：http:///cardbiz/）；也可拨打社会保障卡服务热线96102咨询。

二、社会保障卡办理

社会保障卡由单位统一办理和发放，目前新参保人员办理社保卡的时间大约6个月。此前曾参加北京市医疗保险的人员，仍由原参保单位办理和发放社保卡；参加医疗保险未办理社保卡的人员，社保中心通过二次信息采集后办理。

三、使用社会保障卡使用

参保人员就医时需要带好“一卡两册”，即社会保障卡（以下简称“社保卡”）、“北京市基本医疗保险手册”（简称“蓝本”）和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”（简称“病历手册”）；在办理挂号、就诊、交费时，均需出示社会保障卡。实行持卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准，A类、中医、专科医院可以直接就医。

1、参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医：须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未发卡等情况就医的，发生的医疗费用由个人现金垫付后按原流程到医疗保险中心报销。

2、参保人员在未启动门（急）诊“持卡就医、实时结算”的定点医疗机构就医：应持“一卡两册”，全额现金结算医疗费用，然后可持社保卡和医疗费用单据按原流程报销。

3、未发社会保障卡的参保人员：到定点医疗机构就医需携带和出示领卡证明或医疗手册，并按手工报销的流程报销医疗费用。

4、参保人员在申请补（换）社会保障卡期间就医：到定点医疗机构就医时，需出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关的信息，并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

四、社会保障卡挂失、补卡、换卡

社会保障卡丢失、坏损不能正常使用时，可以申请挂失、补卡或者换卡。补（换）卡需收取制卡工本费20元/张。

1、预挂失

拔打社保卡服务热线96102（24小时服务）进行电话预挂失——到社保卡服务网点办理书面预挂失——在社保卡服务网点、定点医疗机构内设置的自助终端电子触摸屏上进行自助预挂失。经确认后，挂失的社保卡停止结算功能。

如果预挂失后找回原卡，如不急需看病就医则不需撤销挂失，预挂失10天后自然解挂，社保卡恢复正常使用；如果急于就医可到本市任意的社保卡服务网点办理撤消挂失手续。

2、正式挂失与补卡

正式挂失手续应由本人办理，特殊情况下（如行动不便、高龄等）可委托他人代办。挂失人应出示本人身份证，委托他人代办的，须同时提供被委托人的身份证（原件与复印件）。在正式挂失的同时应办理补卡手续，当场填写《申请单》，交给社保卡服务网点工作人员办理后开具《领卡证明》，该证明可作为补卡人补卡期间的临时就医凭证。15个工作日后，补卡人持本人的身份证和《领卡证明》到社保卡服务网点领取新卡。

3、换卡

因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的，持卡人需持原卡和本人身份证到社保卡服务网点办理换卡手续。15个工作日后，申请换卡人持本人身份证和《领卡证明》到社保卡服务网点领取新卡。

第六部分社会保险的现状及发展趋势

当前我国社会保险主要存在涵盖面不足、统筹层次不高、城乡差异大、地区差异大、异地转移接续不畅等问题，国家已经出台相关政策并将进一步采取措施扩大社会保险覆盖面、逐步缩小和解决当前社会保险存在的地域差别、城乡差别以及异地转移接续等问题。

一、城乡差别：城镇户口和农村户口差别，其参保形式及社会保险待遇不同（城镇高于农村）；

二、地区差别：各地区经济发展水平不同，社会保险缴费标准与享受待遇标准差异大。

三、转移接续：受长期统筹层次不高、管理方式不

一、信息系统不能共享等因素的制约，目前异地转移接续仍存在很多操作层面的具体问题。

四、发展趋势：主要体现在以下方面

1、制度方面：《社会保险法》已于2010年10月28日通过、2011年7月1日正式旅行，国家通过立法进一步强化和规范社会保险管理，将社会保险管理从政策层面提升到国家最高立法的层面。

2、统筹层次：国家已经出台相关政策，并将继续采取措施提高统筹层次，逐步实现社会保险全国统筹，逐步解决社会保险异地转移接续困难和城乡差异巨大等问题，建立更加完善、更加公平的社会保障体系。

3、覆盖范围：社会保障作为一项民生工程，受到国家和政府的高度重视，政府通过立法、加大财政资金扶持力度等多种方式，致力于扩大社会保险的覆盖范围，建设涵盖城乡的社会保障体系。

二○一 一年七月