(4月6日)盛红旗滨海区新农合门诊定额付费模式的试验性研究_门诊按病种付费告知书
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潍坊市滨海区新农合门诊定额付费模式的试验性研究
盛红旗1 王 梅2 马安宁2 王象斌1郑文贵3 管延羡1 单杰1
（1潍坊市卫生局261061，2潍坊医学院，261042，3山东大学）
摘要：潍坊市充分利用普及基本医疗卫生制度实验性研究的契机，在滨海开发区探索建立有效的合理施治和医疗机构重视预防的机制，对村卫生室实行以“打包服务，定额付费”为核心、门诊服务按诊次定额付费制度改革，即“5元门诊”。研究发现，参合农民次均门诊费用明显降低，基层卫生机构卫生服务人员行为发生明显改变，卫生服务质量提高，有效控制了医疗费用的过快增长。
关键词：新农合，支付方式，门诊定额付费，基本卫生服务包
Experimental Research on the Quota Payment Mode Of New Rural Corporative Medical System Outpatient in Binhai District Abstract: Weifang, taking full advantage of the opportunity that experimental research of universal acce to eential healthcare system, to establish an rationale diagnosis and treatment mechanism, and encourage the community health organizations to pay more attention to the public health services, medical services package and limited pricing mechanism were designed in Binhai District, we call it “ five Yuan Clinic”.Through the effect of evaluation and analysis, we find that the health profeionals’ behavior changed significantly, residents’ cost per visit decreased and the quality of health services improved, reaching the goal to control the rapid growth of medical costs.Key words: NRCMS，outpatient limited price，payment method，eential health service package
1研究背景
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）自2003年建立以来，通过不断扩大试点、稳步推进，筹资水平不断提高，保障能力不断增强，有效缓解了广大农民“因病致贫、因病返贫”的问题。但是，由于长期以来农村医疗卫生机构的补偿机制不合理，服务行为不规范，医疗机构通过诱导需求，增加药品费用和检查费用，使得医疗费用不合理增长问题也日渐凸显。参合农民从新农合获得的医疗费用补偿受益也被医疗费用的增长而部分抵消。控制医疗费用过快增长是新农合制度可持续发展的关键。
卫生费用的支付方式影响到卫生服务供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的救率、公平产生明显的导向或制约作用。2008年以来，潍坊市借助卫生
[1]部与英国国际发展署HPSP研究项目，开展了以“小病社区低收费、大病住院有保险、公共卫生政府管”为主要内容的普及基本医疗卫生制度实验性研究。为了能在运行机制上有所突破，在政府财政的大力支持下，在实验区之一的滨海区，开展了参合农民小病门诊按诊次付费的支付方式改革，实行“打包服务，定额付费”，着眼于建立医疗机构合理施治和重视预防的机制，改变现行的服务模式和付费方式。2研究内容 2.1定额付费
基线调查显示，滨海区参合农民每人每年平均门诊就诊3.9次，次均门诊费用25.2元，年人均门诊费用支出98.28元。按照《国民基本卫生服务包研究》五级包的内容提供服务，根据医疗服务成本和新农合筹资水平，确定参合农民在村卫生室门诊就医按诊次定额付费标准，即：每诊次25元，每人每年4次，共100元。门诊费用由政府财政、新农合基金和个人分别按5元、15元和5元的比例分担。全年分别按照每人每年20元、60元和20元的标准预算，人均100元，用于基层医疗卫生机构医疗服务提供成本补偿。
参合农民每个诊次个人自付5元（即“5元门诊”），每人每年平均4个诊次。其中个人付费部分由基层医疗机构提供服务时筹集，政府财政购买服务的经费补助和新农合基金补偿金按照基层医疗机构提供服务的质和量经考核后拨付。对于占人口3.5%的贫困农民个人全年负担的20元，从民政部门医疗救助金中支付。2.2打包服务
基本医疗服务特别是低层级的基本卫生服务包，是维护和促进居民健康所必需的医疗服务，成本效益高，需求弹性小，由政府予以补助，以低价提供，并根据社会经济发展水平适时调整，保证居民基本健康需求[3]。
“5元门诊”的服务内容，就是根据病情，按照次均门诊费用25元的标准，选择使用《国民基本卫生服务包可行性研究》中确定的 “五级包”服务内容。包括三大常规、心电图、血糖以及测血压、量体温和其他物理检查8项基本检查项目，360种社区基本药物以及中药饮片，输液、肌注、穿刺、超短波理疗、针灸、推拿、拔罐、雾化吸入、吸氧等9项基本治疗项目。
参合农民在社区卫生服务机构就诊，每人每诊次个人付费5元钱，便可享受到25元钱的诊疗服务；门诊费用若不足5元或超过25元的部分，检查和治疗项目按成本价格、药品按零差率销售价格支付实际门诊费用。2.3限定诊次
根据不同年龄段的发病率，参合农民每人每年享受基层卫生机构规定诊次的门诊服务：根据不同人群卫生服务需要，规定0-15岁参合农民限定诊次为5次，16-59岁4次，65岁以上6次，[3]参合农民平均4.3次。家庭成员之间的诊次可以共同使用。低保、五保户在规定诊次内所有项目免费享受。为防止分解诊次，规定了诊次计算办法，一般疾病5天为一诊次；特定慢性病7天为一诊次；只取药无辅助检查和治疗的，由参合农民自由选择是否按诊次付费。
参合农民持就诊卡在基层卫生服务机构就诊，通过微机网络管理系统刷卡记录就诊次数，年内没有用完的诊次不结转下一年。2.4自愿选点
建立新农合信息网络平台，所有村卫生室统一实行信息化管理。参合农民凭就诊卡在辖区内42个定点村卫生室任意选择就诊单位，通过就诊划卡记录就诊次数，以此来激励基层医疗机构开展公平竞争，不断提高服务质量，规范医疗行为。2.5监督考核
每季度末，由卫生、财政部门组成考核组，按照《村卫生室考核奖惩办法》、《乡村医生接诊规范》和《村卫生室就诊卡管理规范》等，对定点村卫生室按考核。考核内容包括工作数量、服务质量和群众满意度等项目。村卫生室补助和乡村医生工资与提供的服务的质与量挂钩。其中工作数量按照参合农民就诊划卡在微机网络管理系统记录诊次计算。每季度第一个月的10日前，经考核后，按上一季度考核情况确定政府补助与新农合补偿数额，依程序拨付各定点村卫生室。村卫生室通过提供优质服务取得收益，不能通过卖药获取差价，彻底切断了药品收入“利益链”。
村卫生室每季度基本医疗补助额计算公式如下： 每季度诊次补助额=政府基本医疗补助额+新农合补偿额
政府基本医疗补助额=（实际诊次×每诊次补助标准+低保和五保户就医应补助金额）×考核加权得分率=（实际诊次×10元+低保和五保户就诊次数×5）×考核加权得分率
新农合补偿额=实际诊次×每诊次补偿标准=实际诊次×10元 3效果评价
3.1参合农民门诊服务利用程度有所提高
由于滨海区基层卫生机构实行门诊定额服务（即“5元门诊”），参合农民对基层卫生机构的利用程度增加，表现为居民两周就诊率略有提高，而应就诊未就诊率下降，基层卫生机构就诊比例提高近8个百分点。见表1。
表1 滨海区参合农民基层卫生机构门诊服务利用变化情况
指 标
两周就诊率（%）应就诊未就诊率（%）贫困人口两周就诊率（%）
基线调查
14.5 29.5 12.5
目前水平
15.3 24.8 14.2 贫困人口未就诊率（%）基层机构就诊比例（%）
3.2门诊次均费用及个人自付比例下降
34.5 76.5
15.8 84.2
从次均门诊费用看，参合农民村卫生室次均就诊费用下降幅度较大，实施“5元门诊”后，次均门诊费用下降46%，贫困人口次均门诊费用下降了45%；从个人负担水平看，参合农民门诊费用负担水平下降较为明显。见表2。
表2 滨海区参合农民门诊费用及个人自付费用变化情况
指 标
次均门诊费用(元)贫困人口次均门诊费用(元)自付比（%）
基线调查 25.20 22.44 81.20
目前水平 13.60 12.27 21.27
增幅（%）-46.03-45.32-73.9 3.3 基层卫生机构卫生人员行为发生改变，医疗服务质量及效率有所提高
与基线调查结果相比，滨海区基层卫生机构门诊处方中抗生素使用率、多联抗生素使用率以及静脉输液使用率，均有不同程度的下降。其中，抗生素使用比例下降了近14个百分点，门诊静脉输液率下降超过20个百分点，基层医务人员滥用抗生素的现象得到初步控制，静脉输液率也达到了低于30%的预期目标。见表3。从基层卫生人员的服务效率看，每医生月人均诊疗人次数较基线调查略有提高，究其原因，可能有三个：从制度设计考虑，因实验研究开始于2008年6月，结束于2009年12月，制度规定一年内未用完诊次不得转用第二年，所以可能会出现2008年年底突击消费问题，使得2008年半年内门诊总人次高于正常水平；从参合农民角度考虑，因实行“5元门诊”，价格因素吸引参合农民更多流向基层卫生机构；从基层医疗机构角度考虑，因每年定额补助金额与诊次量有关，所以部分医疗人员会诱导需求，以增加诊次提高收入。这三方面的原因相互作用，进而造成每月人均诊疗人次数上升。这些问题都应该在下一步的实施过程中引起重视，采取有效监管措施予以解决。
表3 滨海区基层卫生机构医疗服务质量及服务效率
指 标
使用抗生素比例(%)多联抗生素使用比例(%)静脉输液使用比例(%)每医生月人均诊疗人次数(人次)3.4参合农民对基本医疗服务满意率高
门诊定额收费，基本药物零差率销售等措施，有效降低了滨海区参合农民的门诊费用负担，近
基线调查 60.2 34.5 45.8 311.5
目前水平 46.0 21.4 24.5 324.3 90%的参合农民对基本医疗服务感到满意，参合农民满意率较高。见图1。
8.53.5满意一般不满意88.0图1 滨海区居民对基本医疗服务满意率(%)4制度完善建议
4.1政府重视和投入是前提
支付方式改革是一项涉及各方利益的系统工程，需要各级政府切实加强领导，统筹调动各方面的资源，共同参与，通力合作。政府投入是进行支付方式改革的物质基础，也是公益性的重要保证。当前医疗机构追逐经济利益，开大处方、滥检查等行为的出现，在很大程度上是由于政府补偿机制不健全造成的。滨海区门诊定额付费，政府每人每年补助40元，确立了政府在提供基本医疗服务中的主导地位，兼顾了供方和需方不同的需求。因此，进行支付方式改革，政府投入必须首先到位，在加大政府投入的基础上进行支付方式改革，才能保证医疗机构运行成本，从而改变了医疗机构及其医务人员在按项目付费方式的医疗行为，转为主动控制医疗成本，提高服务质量。
4.2门诊定额标准的科学测算是关键
在费用控制环节，科学合理确定门诊定额付费标准是实施的关键，费用标准的高低直接关系到医疗机构和和农民的切身利益，也关系到医生的诊疗行为。因此，应该本着农民能承受、医疗机构能接受、合作医疗基金能负担的原则，在基线调查的基础上，科学合理地制定定额付费标准，合理划分政府投入、合作医疗补助和个人自付费用。4.3“竞争性首诊”是条件
所谓“竞争性首诊”就是参保者有权自由选择定点村卫生室作为自己就诊机构，如果认为定点医疗机构存在服务质量不高、服务不规范等行为，可以其他村卫生室接受服务。通过建立竞争性首诊，一方面能够保护参合农民的健康利益，另一方面是形成了医疗机构公平竞争机制，从而不断提高服务质量，改善就医环境等措施来吸引更多地参合农民接受服务，才能获得更多地补助金额。这种竞争性服务机制，能够更好的推动支付方式的改革与持续发展。
[5] 5 4.4有效监管和考核是保证
严格考核的考核标准和考核制度是门诊定额付费的重要保证。考核指标要根据门诊支付制度设计中可能出现的漏洞和问题进行设计[6]。该付费方式可能出现医务人员分解处方或诱导诊次利用的行为，这就要求在考核指标中增加分解处方等相关指标的权重；增加抗生素使用率、激素使用率等指标权重，控制不规范行为，保证医疗质量。
支付方式改革是推进新农合精细化管理的重要方面。完善新农合信息网络建设，将新农合基金补偿的经济调节作用、行政管理手段、医疗机构内部管理和社会监督结合起来，强化对医疗费用的控制和医疗服务的监管。
参考文献：
[1]汤敏,尹爱田,赵国志等.控制医药费用不合理增涨,促进“新农合”可持续发展[J].卫生软科学，2008,22（1）：5-7.[2]王鸿勇, 袁长海, 杨九龙.对各国医疗保险供方支付方式的比较分析[J].卫生经济研究1998，8:22-24.[3]马安宁,郑文贵,王培承等.国民基本卫生服务包概念框架的构建[J].卫生经济研究,2008,4：15-17.[4]刘谦.积极开展支付方式改革,整体推进农村卫生工作.在新农合支付方式改革工作交流会议上的讲话.卫生部网站：http://www.daodoc.com.[5]李鸿光,刘华林,石崇孝.新型农村合作医疗应当引入单病种定额付费模式[J].医院领导决策参考,2004,16：23-26.[6]王禄生,姬小荣.禄丰县新型农村合作医疗门诊总额预付制度试点研究报告[R].卫生部卫生经济研究所,2010,1：113-115.6
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