医院管理所需文件目录_医院管理目录
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（一）依法执业
一、1．医院制订的医疗技术应用管理制度、考核办法。2．医院已开展的医疗技术服务项目的清单。
3．卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件。4．评审周期内的医院依法执业情况报告。
5．卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件的证明材料。6． 职能部门对诊疗活动进行检查的记录、通报。
二、1．全院医护人员花名册（学历、专业、执业资质、技术职称）。2．医院制定的各工作岗位执业准入与执业资格审核规定。3．医院制订的进修生、研究生执业管理规定与检查制度。
4．全院在岗执业卫生技术人员执业资格档案（进修生应建临时档案，研究生应有相关信息登记册）。
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 1．医院制定的“三重一大”事项决策制度。
2．医院讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料。3．职代会对“三重一大”事项讨论表决的记录和相关资料。4．医院采取公开的方式公示相关事项、决议的信息（《院讯》、网站资料）。
（三）医疗技术管理
一、1．查看医院提供的开展医疗技术服务项目清单。
2．查看医院提供的经卫生行政部门核准的医疗技术项目清单与审批材料。3．查看医疗技术管理委员会和负责医疗技术管理部门的相关材料。
二、C1、医疗技术管理制度。
C2．医疗技术安全性、有效性和合理应用情况的定期评估报告。C3．卫生行政部门对二、三类医疗技术临床应用的审批文件。C4．医院对一类技术审查批准的文件。
C5．医院对已经废除或者禁止使用的医疗技术的文件。B1．医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录。(0.5分)B2．医疗技术临床应用追踪管理制度。(0.5分)B3．医疗技术管理档案，其中记载其专业技术职称、专业能力及被授予的手术权限。
三、1．医院制订的新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）与新技术应用风险管理规定。
2．新技术、新项目的相关技术档案资料。3．医院制订的新技术应用风险处置预案。
四、1．医院制订的高风险诊疗技术操作授权管理办法、审批程序。2．医院提供的高风险诊疗技术项目目录。3．医院开展高风险技术操作授权的相关资料。
4．职能部门的检查报告、督查整改报告、整改效果评估总结。
5．高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库。
（四）、应急管理
一、1、医院成立的应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件
2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件
3、应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度
4、院长参与应急管理的资料（会议记录、讲话与批示）
5、负责日常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开一次专题会议）
6、医院组织相关医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）
7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案
8、医院制订的相关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料
二、1、各种专项预案、操作程序、人员职责
2、应急物资清单、应急通讯方式
3、应急手册（其中有岗位职责、流程）
5、节假日及夜间应急工作预案
三、1、医院及各科室每年至少1次对安全生产和应急相关知识及技能进行培训并考核的相关资料
（五）后勤保障管理
一、1．医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范，、岗位职责、流程、应急预案。2．二次供水管理资料。
3．医用气体采购与安全管理文件。(0.3分)4．水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、音像等）。5． 医院制订的节能降耗计划、节能规划。6．能量计量器具配备清单资料。(0.3分)
7、能源消耗统计资料
8、各计划的执行、落实情况的记录。
二、1．医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2．医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责。3．新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训记录。4．消防安全年度检查、季节性检查、专项检查等检查记录。5．消防部门的监管记录。
6． 医院每年组织1次消防演练资料（文本、图片、音像等）、及总结和整改效果评估资料（含特殊部门的）。
（六）急救类、生命支持类医学装备管理
1、急救类、生命支持类医学装备应急预案。
2、职能部门对急救类、生命支持类医学装备完好情况和使用情况与进行实时了解的记录。
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