医疗机构整顿村卫生室监督检查表_村卫生室检查表
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村卫生室监督检查记录
被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：
检查时间：201 年 月 日 时 分至201 年 月 日 时 分 检查地点：
一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号： 效期至201年 月 日(二)人员 现有医务人员 名，执业助理医师 名、乡村医生 名，无资格人员 名。
（三）诊疗场所 是否是新建 使用面积： ㎡
是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。
（四）上半年诊疗情况： 上半年诊疗病人 次/人，上半年业务收入： 元。
（五）目前开展的主要业务：
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：是（）否（）
（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验： 是（）否（）
（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：是（）否（）
（四）是否存在未取资格人员独立执业：是（）否（）
（五）门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整 缺少:
2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素
4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药
5、是否存在存放、使用过期失效药品：是（）否（）
（六）、是否存在非法刊播医疗广告 是（）否（）
（七）、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。是（）否（）
村卫生室监督检查记录（续页）
三、传染病防控与感染控制
10、是否有门诊日志 是（）否（）
门诊日志登记是否齐全 是（）否（）
11、是否有传染病报告登记簿 是（）否（）
12、是否使用国家法定传染病报告卡 是（）否（）
发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（）否（）
13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全 是（）否（）
四、医疗废物处置
14、是否有医疗废物登记记录 是（）否（）
15、是否按规定分类收集、包装医疗废物 是（）否（）
16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定 是（）否（）
17、医疗废物处置：交集中处置单位 □
自行处置:焚烧 □ 其他：
五、预防控制措施
18、一次性医疗用品是否做到“一人一用” 是（）否（）
19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 是（）否（）20、消毒登记是否齐全 是（）否（）
21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求 是（）否（）
六、其他
（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：
（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：
七、处理意见：
被监督单位当事人签名（盖章）： 卫生监督员签名：
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