复审自评报告_三甲复审自评报告表

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德江县人民医院

二级甲等综合医院复审自评

报 告

我院自2011年9月24日通过二级甲等综合医院评审后，医院继续按照二级甲等综合医院标准强化管理、持续改进，并针对评审专家的意见和建议，医院召开专题会议研究，找出存在问题的原因，认真分析和总结并制定改进措施，确保所有问题得到整改。

一、医院管理：积极争取县委、政府的支持，加强人才队伍建设，自评审工作结束后，多渠道引进紧缺人才190人，充实一线。针对科室具体情况，明确目标考核内容并严格落实。升级改造信息系统，提高信息管理水平。

二、医疗质量管理：强化质检科职责，配备原则性强、业务精的人员负责医疗质量管理，每月定期对病历进行检查、分析及评价，强调核心制度的落实，联合药剂科对抗菌药物的合理应用进行专项检查，加强处方点评，提高合理用药及处方合格率。加强新技术、新项目的管理工作，从申请、风险评估、审批、实施过程中的监督、实施效果的评价到授权为科室常规项目，严格把关，保证新项目、新技术的顺利实施及安全。2012年开展新技术项目7项，未有因新技术（项目）开展引起医疗事故。

三、院感管理：院感科定期对多重耐药菌感染及重点科室、重点房间及重点人员进行监测，加强医务人员医院感染基本理论和技能的培训，规范各科室布局、各临床科室设置单独的医疗处置室、医疗废物采用密闭运输，加强抗菌药物的合理应用管理，预防耐药菌株的产生，加强院感病例的监测，找出原因并制定方案，减少院感的发生率，严格规范无菌操作，取缔了无孔储槽盛装无菌物品，临床使用的纱布及棉球均采用小包装，院感发生率得到了明显控制。

四、护理管理：将环节质量及终末质量相结合，全程监控，全面提高护理质量。建立并完善护理不良事件非惩罚性上报及管理制度，定期组织学习、分析及总结，减少护理不良事件的发生。加强护理队伍的继续教育，尤其是专科护士的培训工作。建立急诊、危重病人陪检及护送制度，规范全院抢救车平面图。加强护理安全工作，严格责任到人，落实护理安全追溯机制，联合院感科加强对一次性物品毁形工作的监督，严格垃圾分类处置。建立护理人员调配制度，根据病房动态合理安排人员。

现我院实际开放床位500张，床均建筑面积、各类业务用房占总建筑面积比例、单列用房建筑面积以及教学用房建筑面积均符合综合医院建设标准，床均建设用地因条件受限未能达标，拟在城北新区按现代医院要求建设新院。严格依法执业，《医疗机构执业许可证》在规定期限内进行校验。2013年卫技人员与实际开放床位比为1.14：1，无使用非卫技人员从事诊疗活动。严格按照《医疗机构执业许可证》规定的诊疗范围执业，没有外包、租赁科室。按规定已设置重症医学科及病理科，临床用血均来自指定血站，没有非法自采自供现象。医德医风无重大缺陷，加强医患沟通制度的落实。2012年获“贵州省群众满意医疗卫生机构”，2013年获“贵州省十佳服务窗口”殊荣。2013年无负主要责任的医疗事故，未出现因管理原因直接导致的重大事件。

2013年实际开放床位使用率为83.47%，出院病人平均住院日为7.76天。我院18个主要科室均配备具有主治医师资格以上人员任职。我院是铜仁职业技术学院的实习基地，同时也是本县乡镇卫生院初中级卫生技术人员培训基地，具备相应教学的条件和能力。三年内获地区科技进步三等奖1项。信息管理人员配备、功能模块、发展规划等均符合标准要求。我院先后与高山、长堡、煎茶等乡镇卫生院建立了长期对口支援和协作关系；2010年以来全面完成外出保健、义诊、应急演练及参与处置突发公共卫生事件。2013年全院卫技人员总数557人，其中大专以上学历313人，占85.14%。开展的新技术、新项目均在规定的范围内开展，并按相应程序进行了申报和审批。全院收费项目全部按照物价部门规定的价格标价，并严格执行政府采购价和加价率；新增价目均按程序报物价部门审批；全院临床科室均实行了“一日清单”制度，并在住院大楼大厅及门诊大厅提供了自助查询系统。全部药品执行政府网上集中采购，药品质量管理均能达到相应的规定和要求，无不合格药品。

通过2011年二级甲等综合医院的评审，使我们明确了自身的不足，近二年来在上级领导和专家的关心、支持和指导下，经过全院广大干部职工的共同努力和拼搏，医院综合管理水平得到了明显提高，医疗质量、服务意识以及服务水平等方面均进一步完善。按卫生部二级甲等综合医院评审标准，除去可选项目23条、36款，自评547款，其中核心条款33款。自评结果:基本条款达A级180款，占32.90%；达B级以上393款，占71.84%；达C级以上517款，占94.52%。其中核心条款达A级的12款，占36.36%；达B级以上的25款，占75.75%；达到C级以上的33款，占100%，达到二级甲等综合医院标准。各临床、医技科室技术能力及技术水平达到二级甲等综合医院标准。

德江县人民医院复审办 二0一三年十月二十六日