胃穿孔探查手术同意书_腹腔镜探查手术同意书

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印江县民族中医院 手术同意书

姓名：田兴才 性别：男年龄：55岁 科室：普外科—21床 住院号2502 术前诊断：急性弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔？上消化道出血，轻度贫血。拟行手术名称：剖腹探查。

拟行手术时间：2012年6月17日下午

手术目的：探查腹内脏器，并作相应处理，抢救生命。

医务人员在实施该手术时，术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知）：

1.根据术中情况选择具体术式：如胃肠穿孔修补，肠切除吻合，肠造瘘，腹腔冲洗引流等等。如探查发现合并其他疾病将作相应处理。2.术中邻近神经血管及腹内脏器副损伤。

3.术后发生腹腔继发出血，胆漏，胃漏、肠漏，腹腔残余感染、腹腔脓肿形成，吻合口狭窄、吻合口漏等可能需要二次手术或转院处理。4.术后可能出现全身、肺部、泌尿等系统感染及肝肾功能损害或加重。5.术后切口感染，裂开，肠粘连梗阻，需要二次手术。6.术后出现溃疡复发，再次穿孔。

7.其它不可预料的手术风险及并发症。8.心，脑，肺等意外病人死亡。

医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。上述风险及并发症，医生已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。

病人签名： 代理人签名： 与患者关系：

特别提示：

经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并且愿意承担因不施手术而面临的健康风险，不同意手术。

病人签名： 代理人签名： 与患者关系：

医生签名：

2012年06月17日