腹部B型超声报告单书写内容_腹部超声报告书写规范
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腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。目前国内尚无统一的腹部超声的显象报告单。各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致，不外乎以下六个方面。
（1）一般项目。包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
（2）脏器径线和病灶大小的测量值。
纵（上下径）横（左右径）厚（前后径）
（3）图象分析。将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。描述的顺序：由外到内，病变置于前，详细的描述，正常置于后，简单描述。
（4）绘图。将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具备以下几点：
① 有图题（胆囊、肾脏等）；
② 图注，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在肝、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；
③ 绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；
④ 绘出毗邻关系，如画胆囊应把肝脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；
⑤ 画面布局合理，所用的箭头并且判断，英文字母或汉字说明，应放在恰当的部位，作到既不影响图象又突出重点；
⑥ 线条清晰； ⑦ 标出体位和探头位置。（5）超声提示（超声诊断）。根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
（6）提出建议。通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
④ 其他一些原因。
一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提出和建议恰当。
超声诊断：
1、对文字描述的高度概括，诊断名称标准化：
占位/肿块：实质性、囊性、混合性
弥漫性病变：脏器 + 弥漫性病变
体积改变：脏器 + 肿大/缩小/萎缩
积液：腹水/胸腔积液、局限性积液
其他回声改变：光点增粗、回声增强等
2、原则上为物理形态学诊断，可结合临床资料给予提示性意见（谨慎，以免误诊）。
3、有超声特异征象者，可定性诊断。
超声报告书样式
× × × × × 医 院B 型 超 声 报 告 书
检查时间：2001年5月18日
超声号：012549 姓名：马六, 性别, 男, 年龄, 60岁, 病区, 普外科, 床号, 38, 住院号, 62157, 门诊号, 132045
报告时间：2001年5月18日
仪器型号： Aloka-SSD630型
检查部位：肝、胆。
左侧卧位，肋下纵切见胆囊增大达88×33mm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。
与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。
意见：急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿。
医师签名：× × ×
腹部B超检查报告单单位：CM 姓别： 性别： 年龄： 住址： 档案号： 临床诊断： 肝脏：形态大小：正常、饱满、缩小实质回声：均匀、欠均匀、极强不均匀、细密、增强、增粗管系走行：规律、欠清晰......
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