驾驶证体检表内容_驾驶证体检表

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姓 名

身份证明名称邮寄地址 左上肢 姓名 联系地址

医生签字：代理人签字： 听 力

佩戴助听装置□是 □否电话 委托代理人信息 申请方式

□本人申请 □委托 代理申请 身份证明名称

号码运 动 功 能 障 碍□有 □无 左耳 右耳

躯干和颈部 下 肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 右下肢 联系电话 照片

□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 申请人填报事项 身高(cm)申请/已具有的准驾车型代号 申

告事项医疗机构填写事项

号码 附件2 国 籍 出生日期

机动车驾驶人身体条件证明