项痹病_项痹病3
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项痹病（颈椎病）中医诊疗方案
（2013年度）
一、中西病名
1、中医病名：项痹病（TCD编码：BGS000）
2、西医病名：颈椎病（ICD-10编码：M47.221）
二、临床诊断与分型
（一）、临床诊断 本病诊断参照1990年出版的《国家中医病症诊疗标准》进行诊断。
1、主要症状：
（1）颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢。
（2）一侧肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地。
（3）其严重的典型表现是：下肢麻木无力，行走不稳，行走时如踏棉花的感觉。
（4）最严重者甚至出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。
（5）常伴有头颈肩背手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。
（6）有的伴有头晕，房屋旋转，重者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。
（7）当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊，二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳聋、平衡失调、心动过速、心慌，胸部紧朿感，有的甚至出现胃肠胀气等症状。也有吞咽困难，发音困难等症状。
2、体征：
（1）、椎旁或棘突压痛，压痛位臵一般与受累节段相一致。（2）、颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型者在某一方向活动时可出现眩晕。
（3）、椎间孔挤压试验：让患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌轻叩击左手臂背侧，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木表现或加剧。
（4）、椎间孔分离试验：对疑有根性症状者，患者坐位，双手托住头部并向上牵引，如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性。
（5）、神经根牵拉试验．又称臂丛牵拉试验，患者坐位，头转向健侧，检查者一手抵住耳后部，一手握住手腕向相反方向牵拉，如出现肢体麻木或放射痛即为阳性。
（6）、旋颈试验又称椎动脉扭曲试验：病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次。若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。
（7）、感觉障碍检查：对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段；疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。
（8）、肌力的检查:损伤神经根或脊髓者，肌力均下降，若失去神经支配则肌力可为零。根据各肌肉支配的神经不同可判断神经损伤的部位及节段。
3、辅助检查：
（1）颈椎 X 线片： X片常表现为颈椎正常生理曲度消失或反张，椎间隙狭窄，椎管狭窄，椎体后缘骨赘形成，在颈椎的过伸过屈位片上还可以观察到颈椎节段性不稳定。
（2）颈椎CT或MRI：可更清晰的观察到颈椎的增生及椎间盘突出压迫脊髓情况，对于椎管狭窄、椎体后缘骨赘形成具有明确的诊断价值。
(3)椎-基底动脉多普勒：用于检测椎动脉血流的情况，也可以观察椎动脉的走行，对于眩晕以主要症状的患者来说鉴别价值较高。
(4)肌电图：适用于以肌肉无力为主要表现的患者，主要用途为明确病变神经的定位，与侧索硬化、神经变性等神经内科疾病相鉴别，但对检查条件要求较苛刻，常常会出现假阳性结果。
（二）、辨证分型
1、寒湿阻络证：受凉加重，恶风，恶寒，颈肩疼痛，舌苔薄白，脉弦紧。
2、瘀血阻络证：颈肩、上肢麻木疼痛，痛有定出，可伴有头晕，舌暗红或有瘀点瘀斑，脉弦。
3、风痰上扰症：头晕目眩，四肢麻木不仁，头重如裹，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4、气血不足证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡少苔，脉细弱。
（三）、临床分型 参照1984年在桂林召开的全国颈椎病专题会议制定的标准。
1、神经根型：颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激，压迫脊神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。
2、脊髓型： 颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。有的以上肢开始发病，向下肢发展；有的以下肢开始发病，向上肢发展。主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。
3、椎动脉型： 由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关。
4、交感神经型： 颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者，临床上比较少见，而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别。
5、颈型：枕颈部痛，颈项活动受限，颈肌僵硬有相应压痛点。
6、混合型：兼有以上5型中2种以上。
三、治疗方案
（一）治疗原则：能简单不复杂，能保守不手术。避免盲目性和治疗周折，确保患者无创伤、恢复快、效果好，最大限度的保证患者
机体于最佳状态。
（二）针灸治疗
治则: 温经通络，行气活血，散寒止痛。
取穴：颈夹脊、阿是穴以及依据疼痛或麻木的经络分布区域取穴。督脉、足太阳膀胱经分布区疼痛取大椎、陶道、风府、天柱、督俞、昆仑；
手阳明大肠经分布区疼痛取曲池、手三里；
手太阳小肠经分布区疼痛取天宗、肩中俞、肩外俞、小海； 手少阳三焦经分布区疼痛取天、天井、支沟、悬钟、丘墟。一般局部取穴取患侧，远端取穴取健侧，循经取穴或患侧或健侧。每次选6～9穴，得气后留针30分钟，每天一次，10次一疗程，疗程间隔2～3天。
目前我科黄前爱主治医师创立的“颈疏针”，是采用针灸针行小针刀手法，在治疗颈椎病特别是椎动脉型颈椎病疗效显著。并于2009年申报并立项湖南省中医药科研计划，该项目已于2012年通过省中医药管理局的审核、鉴定，目前正在准备申请省级科技进步奖。
颈疏针——将传统针刺法和针刀疗法相结合，运用针灸针使用针刀治疗手法。椎动脉型项痹病（颈椎病）最常见的原因就是颈项部形成“积、聚、挛”，致经脉痹阻不通。因此破除“积、聚、挛”，疏通颈项经脉，使气血通畅，而“上气足”，是颈性眩晕的有效治疗方法。而颈疏针能过达到“积者破之”、“聚者散之”、“挛者张之”的功效。具体操作是患者采取俯卧位，于上下项线（上项线：枕外粗隆至颞骨
乳突尖的弧形连线；下项线：上项线平行下移2－2.5cm。）之间定3－4点及第二颈椎至第五颈椎椎关节突关节面定3－4点，常规消毒后，垂直皮肤进针，快速穿过皮肤后缓慢推进至骨面，上提1.0cm，再行快速提插手法5－10次，使患者有酸、胀、麻、重等针感后按压出针。上下项线之间的治疗点应垂直于枕骨进针。每三日一次。
（三）牵引治疗
颈椎牵引适用于神经根型、颈型和交感型颈椎病。脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。
（四）推拿治疗
治则：祛风散寒，调和气血，舒筋通络，解痉止痛。
适应症：适用于颈型，神经根型，交感神经型，椎动脉型颈椎病，轻度脊髓型颈椎病亦可以考虑使用。
常用推拿手法：揉法，拿法，点按法，点压法，弹拨法，旋转扳法，抹法，叩击法，拍法。
（五）其他中医外治法
1、小针刀治疗：适用于疼痛部位固定且病程较长的项痹病。于患处寻找压痛点，以压痛点为进针点，针刺达到产生阻力感时，停止进针，行提插、切割等手法。
2、拔罐疗法：适用于遇寒加重或因受凉发作的项痹病。于颈项、肩背部或患侧上肢行闪罐、走罐、留罐等。
3、中药熏洗：适用于疼痛较剧且疼痛范围局限的颈型项痹病，采用活血化瘀止痛1号方，药用川牛膝、羌活、制川乌、制草乌、木
瓜、红花、乳香、没药、桂枝等达到行气活血、温经通络的功效。
4、穴位注射：适用于各型项痹病，可用维生素B1、维生素B12或归红注射液等。选取病变部位相对应的颈夹脊穴及患侧曲池、手三里、外关等穴，每次取2-4穴，每穴注射1-2ml。
5、平衡针灸：适用于各型项痹病，可选用颈痛穴、肩痛穴、肘痛穴等穴位。
6、热敏灸疗法：适用于各型项痹病。在颈项部及上肢热敏化高发区寻找热敏穴,实施灸疗,每日1次。
（六）中药辩证分型治疗
1、寒湿阻络证
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：羌活胜湿汤加减：羌活、独活、藁本、防风、川芎等。
2、瘀血阻络证
治法：活血化瘀，舒筋通络。
方药：桃红四物汤加减：熟地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等。
3、风痰上扰证
治法：化痰除湿、息风通络。
方药：半夏白术天麻汤加减：半夏、白术、天麻、茯苓、蔓荆子等。
4、气血不足证
治法：补益气血，濡养经脉。
方药：归脾汤加减：白术、黄芪、远志、酸枣仁（炒）、木香、人参、等。
★目前我科对于各型项痹病的中药治疗均加葛根、白芍，以达解肌止痛之功效，临床疗效较为满意。
（七）中成药治疗：主要采用行气活血、通络止痛类的中成药，常用的有香丹针、红花针、川芎嗪等。
（八）西药治疗：神经根型急性水肿期可使用脱水剂及消炎镇痛药，椎动脉型头晕头痛较剧者可使用扩血管药物。
四、疗效评定
参照《中医病证诊断疗效标准》制定。
1、治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
2、好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3、未愈：症状无改善。
五、难点分析及应对思路
根据2012年诊疗方案的疗效评估与总结，发现项痹病的治疗难点——颈性眩晕的治疗，在应用香丹针、颈疏针、平衡针灸等疗法以后，使临床疗效得到了提高，治疗疗程得到了缩短，但治疗时间需要7-10天，治疗期间患者自我感受比较痛苦，因此采取一种更为有效、患者痛苦更轻的疗法显得尤为重要。针对此点，我科将近年涌现的新型针灸技术——热敏灸疗法射纳入诊疗方案，以增强治疗疗效。热敏
灸有温经散寒、行气通络、扶阳固脱、防病保健等功用。因此我科将热敏灸纳入项痹病的诊疗方案，起到温经散寒、祛痰除湿、活血通络、濡养经脉等功效，且治疗时患者痛苦小，甚则无明显不适感。因此热敏灸疗法不但能提高颈性眩晕的治疗疗效，而且能大大的减轻患者的痛苦。
