阴道炎宫颈炎症新d认识_宫颈轻度炎症严重吗

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滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病及

细菌性阴道病的新认识

主讲：乐 杰（吉林大学一院）

一、滴虫阴道炎的新认识

滴虫引起阴道炎症，主要通过滴虫表面的凝集素（AP65、AP51、AP33、AP23）及半胱氨酸蛋白酶黏附于阴道上皮细胞，进而通过阿米巴样运动的机械损伤和分泌蛋白水解酶、蛋白溶解酶的细胞毒作用，共同摧毁阴道上皮细胞，并诱导产生炎症介质，最终导致上皮细胞溶解、脱落，阴道上皮细胞局部炎症发生。

与女性患者行一次非保护性交后，约70%男性发生感染，通过性交男性传染给女性的机率可能更高,因男性感染滴虫后常无临床症状，容易成为感染源。

滴虫阴道炎的临床症状轻重，取决于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱。滴虫数量多、毒力强容易产生症状，滴虫数量少、毒力弱不安定因素易产生症状。25%~50%患者感染初期无症状，其中1/3将在6个月内出现症状。

阴道分泌物中找到滴虫可确诊为滴虫阴道炎。最简便方法为0.9%氯化钠液湿片法，可疑患者多次悬滴法未见活动滴虫，强调选择培养法，准确性及敏感性均高。

治疗药物主要为甲硝唑及替硝唑，强调口服用药，不是局部用药。甲硝唑及替硝唑可与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。

口服甲硝唑及替硝唑，能通过乳汁排泄,。甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间用药及停药72小时内禁止饮酒。哺乳期用药不应哺乳。

甲硝唑耐药菌株较少，且增加甲硝唑剂量或疗程仍有效。服用甲硝唑初次治疗失败，应加大甲硝唑剂量或增多疗程，或改服替硝唑。

1993年美国疾病控制中心在有关性传播疾病治疗指南中，建议滴虫阴道炎治疗后，无症状者无需随访。我国对滴虫阴道炎强调随访，曾提出治疗后检查滴虫阴性后，仍应每次月经后复查分泌物，连续3次检查阴性，方为治愈。实际工作中不现实，患者治疗无症状后3个月内，坚持每个月经周期来随诊者几乎没有。

滴虫阴道炎治疗后仍有症状者，多数为滴虫再感染，对甲硝唑及替硝唑耐药病例极少见，因甲硝唑及替硝唑很少耐药，近年开始应用的替硝唑耐药病例更少。

目前强调性伴侣同时治疗，才能减少再次感染，不强调常规随访。只有治疗后仍有症状的病例应强调随访，排除是否为再次感染。

妊娠期滴虫阴道炎可引起胎膜早破、早产及低体重儿，妊娠期用甲硝唑治疗能否改善妊娠不良结局，现尚无结论。妊娠期治疗能够减轻症状，能够减少传播。

妊娠期服用甲硝唑的安全性，美国FDA已列为B类药物，鉴于我国药典仍为妊娠期禁用，若应用甲硝唑治疗最好与患者及其家属协商后决定。

美国疾病控制中心认为有症状的孕妇应予治疗，推荐甲硝唑2g，单次口服。

因替硝唑为妊娠期C类药，应禁用。

二、外阴阴道假丝酵母菌病的新认识

外阴阴道假丝酵母菌病命名变化。1980年第1版《妇产科学》教材使用名称为霉菌性阴道炎，认为病原体为霉菌。1984年第2版至2000年第5版《妇产科学》教材使用名称均为念珠菌性阴道炎，认为病原菌为酵母菌中的念珠菌。

2004年七年制《妇产科学》教材在国内最先改称外阴阴道假丝酵母菌病，有两点理由：与国际接轨和临床与基础应衔接。

英文名称为Vulvavaginal Candidiasis，除阴道感染外，有外阴感染；除有症状的阴道炎外，包括无症状寄居，应为“病”而非“炎”。

2000年《微生物学》第5版教材将念珠菌统称为假丝酵母菌，临床应与微生物学接轨。2004年《妇产科学》第6版教材正式使用外阴阴道假丝酵母菌病这一病名。

2004年中华医学会妇产科分会妇产科感染学组制订的外阴阴道假丝酵母菌病的诊治指南中，使用的名称为外阴阴道念珠菌病。

白假丝酵母菌为主要致病菌，其次为非白假丝酵母菌，主要诱因为滥用抗生素、糖尿病、妊娠及应用免疫抑制剂。

主要表现为外阴瘙痒，外阴阴道刺激症状，如性交痛、尿痛，尿痛特点为排尿时尿液刺激红肿的大小阴唇、阴蒂造成疼痛，国外教材称为 external dysuria。部分患者有阴道分泌物增多。妇科检查时可以为阴道炎，常同时伴有外阴炎。外阴有弥漫红肿、皲裂、脱皮，提示为重度外阴阴道假丝酵母菌病。

有阴道炎症状和体征，阴道分泌物找到假丝酵母菌芽孢和菌丝即可确诊。

治疗选用抗真菌药物。治疗前对患者进行评估，是单纯性还是复杂性外阴阴道假丝酵母菌病。

单纯性病例，采用局部用药或口服用药，均应采用短疗程方案。复杂性病例治疗需个体化，病情严重应延长用药时间。复发性病例初次治疗后，需维持巩固治疗。

妊娠期病例可以采用局部抗真菌药物。

有症状、体征，阴道分泌物涂片未发现假丝酵母菌芽孢和菌丝，无真菌培养条件，应行预防性抗真菌药物治疗。

无症状，阴道分泌物培养假丝酵母菌阳性，可不给予治疗。

外阴阴道假丝酵母菌病行抗真菌治疗后容易复发，有学者提出补充乳杆菌降低复发，但目前尚无肯定性结论。

三、细菌性阴道病新认识

细菌性阴道病的病原体数次易名。因未发现特异病原体，1894年命名为非特异性阴道炎。1955年Gardner和Dukes分离出革兰阴性小杆菌，命名为嗜血杆菌，将疾病命名为嗜血杆菌阴道炎。1963年Zinneman和 Turner 发现在适宜条件下该菌会变成革兰阳性，建议将其分类到棒状杆菌，称为棒状杆菌阴道炎。

1980年Greenwood等提出该菌应归为新菌属，为纪念Gardner发现此菌，称为加德纳菌，将疾病命名为加德纳菌阴道炎。1984年瑞典专题会命名为细菌性阴道病。称为细菌性是因阴道内有大量不同细菌，称为阴道病是因临床及病理特征无炎症改变。

本病是多种致病菌作用的结果。动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及加德纳菌、人型支原体大量繁殖。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少。

代谢产物使阴道分泌物生化成分发生相应改变，pH值升高，胺类物质（尸胺、腐胺、三甲胺）、有机酸及一些酶类（粘多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶等）增加。胺类物质使阴道分泌物增多并有臭味。酶和有机酸破坏宿主防御机制，溶解宫颈粘液，促进微生物进入上生殖道引起炎症。

多发生在性活跃期妇女。10%~40%无临床症状，有症状主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，粘度低容易将分泌物从阴道壁拭掉，阴道粘膜无充血是最主要特点。

细菌性阴道病的临床诊断标准历经修改，2002年美国将阴道分泌物pH > 4.5 与胺臭味试验阳性，放在并列的位置。

革兰染色诊断标准目前认为是诊断细菌性阴道病的金标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌，常呈链状排列；加德纳菌为革兰阴性或阳性小杆菌；普雷沃菌为革兰阴性杆菌；动弯杆菌为革兰染色变异、弯曲、弧形的小杆菌。革兰染色诊断标准需培训检验人员且不能立即获得结果，临床应用受限，目前仅用于实验研究。

细菌性阴道病革兰染色评分标准

平均每个油镜视野定量

定量

1+

2+

3+

4+ 乳杆菌形态 分值 4 3 2 1 0 加德纳菌/普雷沃菌形态 分值 0 1 2 3 4 动弯杆菌形态 分值 2 2 1 1 0

注：按每10个油镜视野（×1000倍）所观察到的每种细菌形态的平均数量进行计算机分配分值，总的分值是乳杆菌、加德纳菌/普雷沃菌、动弯杆菌的总和。

每个油镜视野细菌定量标准

定量

0 1+

2+

3+

4+ 数量 0 ＜1 1～5 6～30 ＞30

选用抗厌氧菌药，主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑治疗细菌性阴道病，首选7日疗法，不是单次大剂量顿服。阴道局部用药效果与口服药物基本相同。

无症状低危（无胎膜早破或早产史）孕妇治疗，能否降低不良围产结局尚无定论。

宫颈炎症的若干新认识

主讲：乐 杰（吉林大学一院）

宫颈炎症以往分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎，且慢性宫颈炎的内容多，《妇产科学》第7版教材不再采用急性宫颈炎及慢性宫颈炎的分类。

只讲宫颈炎症，不再讲慢性宫颈炎的依据：①国外教科书极少有慢性宫颈炎的分类；②我国以往教科书中慢性宫颈炎的主要病理类型为:宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉,这些病理类型有些命名不准确,有些无临床诊断及治疗意义。

欧美国家的妇产科教科书已经废弃“宫颈糜烂”这一术语，认为不准确，已改称为“宫颈柱状上皮异位（columnar ectopy）”，认为它不是病理改变，应该属于宫颈生理变化。

废弃“宫颈糜烂”依据有：①显微镜下所谓的“糜烂面”，实为被完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，肉眼看似糜烂，并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。②阴道镜见到原始鳞-柱交接部外移。③正常宫颈间质内有作为免疫反应的淋巴细胞, 宫颈间质内淋巴细胞浸润，并非一定意味为慢性宫颈炎症。

对宫颈柱状上皮异位是否治疗，取决于有无合并感染、有无症状。无症状、未合并感染，不需治疗；有症状、合并感染，如分泌物增多，有接触性出血，应在细胞学检查阴性后，给予药物治疗或物理治疗。

以往教科书描述宫颈肥大为：受慢性炎症长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增

生，在腺体深部可能有粘液潴留形成囊肿，宫颈呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有时能见到宫颈腺囊肿突起。其实，宫颈肥大并无具体的诊断标准，关键是并无治疗意义。

宫颈转化区鳞状上皮取代柱状上皮过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿，称为宫颈腺囊肿。镜下见囊壁被覆单层扁平宫颈粘膜上皮。检查见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。正确认识应该是宫颈腺囊肿仅仅是宫颈转化区生理改变的结果，并不是炎症，其意义只是提示此处曾为原始鳞-柱交接的起始处，并无临床治疗意义。

宫颈息肉发生机制至今尚不明确，过去认为是慢性炎症刺激，导致宫颈粘膜增生形成的局部突起病灶。事实是50％宫颈息肉发生在绝经后，绝经后的宫颈炎症却较生育年龄妇女少的多。多数国外教科书多将宫颈息肉归在宫颈良性增生病变。

基于上述认识，慢性宫颈炎不再出现在《妇产科学》第7版教材当中。教材中的第二十七章标题为宫颈炎症，内容相当于急性宫颈炎。

对性传播疾病的高危人群，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体是常分离到的病原体；对性传播疾病的低危人群，病因不清楚，与细菌性阴道病或生殖支原体感染可能有关。

宫颈炎症具有诊断性的两个临床体征应牢记：①宫颈管口或宫颈管棉拭子标本见到粘液脓性分泌物；②棉签轻轻插入宫颈管，容易诱发宫颈管出血。分泌物白细胞检查：2006年美国疾病控制中心推荐的诊断方法为阴道分泌物WBC＞10/高倍视野，并排除阴道炎症。Novak’s 妇科学（2006年）推荐的诊断方法为宫颈管分泌物中性粒细胞＞３0/高倍视野。

2006年美国疾病控制中心推荐诊断淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测方法为核酸扩增法。诊断淋病奈瑟菌国内应用较多的为培养法；诊断沙眼衣原体多采用抗原检测方法。并应进行细菌性阴道病的检测。

根据病原体进行相应治疗。宫颈炎属下生殖道感染，针对淋病治疗方案（大剂量、单次给药），选择的是无合并症淋病的治疗，合并上生殖道的感染，不能采取此方案。

对于宫颈炎持续存在，又找不到病原体的患者，尚无有效治疗方法。