内分泌科入院记录_内分泌科门诊记录

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第四节內分泌科入院记录

姓名: 李 x x出生地点: 山东省济南市性别: 男职业: 退休工人

年龄:52入院日期:2005~02~01,10:00 民族: 汉族记录日期:2005~04~01,11:00 婚姻: 己婚病史陈述者: 患者本人

主诉: 反复多饮、多食、多尿10年，加重1周。

现病史：患者10年前无明显诱因出现口干、烦渴、多饮，每日饮水量约5000ml。伴多尿，每日排小便10~15次，其中夜间排小便4~5次，伴尿急、尿频，伴进食增多，常惑饥饿，每日进主食750g, 伴泛力。一个月內体重下降彴5kg。无低热、盗汗、无怕热、多汗、心悸及性情暴躁等。遂到某医院就诊，査空腹血糖为12mmol/L尿糖(+ + +)，诊断为“糖尿病”。给予控制饮食，每天主食为250g, 口服“优降糖、二甲双胍” 治疗。烦渴、多饮、多食、多尿等症状明显减轻，不规律复查空腹血糖在8.0~10.0mmol/L。近3年起逐渐四肢麻木，呈袜套感，而且四肢有蚁行感。近2年出现视物模糊，视力下降。1周前患者因劳累出现烦渴，多尿症状加重，遂来我院就诊，查空腹血糖为12.8mmol/L, 为进一步治疗收住入院。患者自发病来睡眠尚可，大便干燥。

既往史：平素体健，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎” 等传染病史，无外伤、手术、输血史，对“青霉素” 过敏，否认其它药物过敏史。

体格检查

体温36.5℃脉搏80/min呼吸18/min血压120/60mmHg 发育正常，营养中等。神志清，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹、出血点及淤斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸型。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm, 对光反射、调节反射及辐辏反射存在。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀。扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触角语颤对称，未触乃胸膜摩擦感及握血感，叩诊显清音，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。前心区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外0.5cm处, 无心包摩擦感, 心率80/min, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平软, 肝/脾肋下未及, 无压痛及反跳痛, 无移动性浊音, 肠鸣音正常.肛门、直肠，外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿、无杵状指、趾、双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检査

检查日期项目结果

2005~04~01空腹血糖12.8mmol/L

2005~04~01尿糖+ + +

初步诊断:

1.糖尿病

2.糖尿病视网膜病变

刘xx2005~04~01