遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书_深静脉穿刺知情同意书

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遵义市中医院

深静脉置管术知情同意书

姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在 □局麻 □静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术 □锁骨下静脉穿刺置管 □颈内静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管

手术潜在风险和对策

医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；

3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；

5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；

6)穿刺及置管失败；

7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；

8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日