迟发性机械性窒息死亡1例_性窒息死亡1例
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【关键词】 法医病理学；机械性窒息；昏迷；肺部感
染：死亡
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)02—0s25—0
2机械性窒息后，多迅速死亡，或迅速好转，不遗
留任何后遗症，迟发性窒息死亡少见。现报道1例皮
带勒颈后持续昏迷．后合并肺部
感染于14天后死亡的案例。
案例
张某，女，40岁。2006年6月1日下午被人用刀
砍伤左颞部，并用皮带勒颈10余分钟，当时昏迷，急
送某院就诊。入院查体：t 36．2 c《=，p 122次，分，r 2
1次，分，bp 127／73 mmhg，spo2100％。神志不清，呼之
不应。间断呻吟。头颅及左颞部多处刀伤，颈托固定
颈部，双侧瞳孔等大等圆，直径约0．4 cm，光敏。颈部
多处皮肤淤斑。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹
平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音
阴性。四肢关节无畸形。活动可。ct检查：颅内未见
确切高密度出血；c，椎体及左侧椎弓根连续性中
断，骨折可能；c 椎体因运动伪影显示欠佳，其椎
体、横突及椎弓形态失常，似见线性透亮影，骨折可
能性大；c躺椎体略向前方移位，椎间隙变窄，考虑脱
位可能。2006年6月2日至3日呈昏睡状。呼唤能
睁眼。6月2日呕吐数次，为胃内容物。6月4日查血
常规：rbc 1．23× 10 2／l。hgb 40 g／l。wbc 19．2×
109几，n 87％。6月5日意识状态较前无明显改善。
双肺呼吸音粗，四肢肌张力不高，偶尔自主运动。6
月10日四肢偶有自主活动。对痛刺激反应差。6月
13日t 38．8～40℃。6月14日出现呼吸、心跳骤停。
经抢救无效死亡。死亡诊断：呼吸心跳骤停、缺血缺
氧性脑病、c¨ 椎体骨折、c ． 椎体脱位、重度贫血、低蛋白血症、梅毒、肺部感染。
尸检主要发现：死者身长146 cm，发育正常，营
养一般。眼睑未见青紫肿胀，角膜混浊，结膜苍白。左
侧外耳道内见血痂。下腹部正中一7 cm长陈旧性手
术切口瘢痕。左胫骨结节处3 cln×0．5 cln擦伤区。
左侧耳前区3．4 cm长愈合创口，两侧见缝针痕。左
耳背下半见2．5 cm×1 cm青紫区，左耳甲腔内见
1．5 cm长愈合创口瘢痕。左顶部6．5 cm×3 cm头皮
出血，左颞部头皮3 cm长缝合创口，周围8．5 cm x7
cm头皮及颞肌出血。左颞骨自外耳道口向后延伸一cm长骨折线，深1．5 cm，波及乳突，颅内该部位颅
底未见骨折线。脑重1 250 g，表面无出血，切面未见
出血、坏死及占位性病变。组织学检查见各区脑组织
淤血，神经细胞及小血管周隙明显增宽，小血管腔内
大量中性粒细胞积聚，部分小血管周少量淋巴细胞、单核细胞浸润。颈部外观表见明显索痕、青紫、肿胀、表皮剥脱改变。颈前正中见2．6 cm长纵形气管切开
切口。颈部分层剖验左侧颈前区中份4 cm×1 cm
颈阔肌出血。会厌壁粘膜1 cm×1 cm出血。右侧舌
骨大角处1．7 cm×0．7 0cm出血。舌骨、甲状软骨未
见骨折。颈椎前部椎体未见脱位及骨折。椎体后份未
见组织出血。胸腔干净，咽喉部、气管通畅，气管前壁
见1 cm长手术切口。双肺包膜完整，右上叶与胸壁
少许粘连。双肺切面见大量白色泡沫液溢出。组织学
检查肺脏支气管壁见粘膜坏死、脱落。局部大量曲霉
菌。深部粘膜下层可见较多中性粒细胞为主的炎细
胞浸润，双肺淤血、水肿，细支气管痉挛，粘膜呈花瓣
状。腔内可见粘液及脱落上皮。肺内小血管腔内大量
中性粒细胞为主的炎细胞积聚。部分血管腔内可见
血小板梁及纤维素网。混杂中性粒细胞。肺内可见灶
性出血。局部大量脓细胞浸润，肺组织结构无明显破
坏。周围未见明显纤维组织增生包裹。心包腔内干
净。心脏冠状动脉开口位置正常，左前降支主干管壁
不均匀增厚。各瓣膜未见粘连、变性、穿孔及赘生物
[作者简介]徐同利(1977一)，男，汉，山东临沂人，硕士研究生，医师，主要从事法医病理学与法医临床学研究；
te1：***；e-mail：xutongli28@126．corn
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附着。主动脉内膜可见脂纹。组织学检查见主动脉内
膜纤维组织增生，局部可见少量淋巴
细胞、单核细胞
浸润，深层大量泡沫细胞浸润。冠状动脉左前降支内
膜纤维组织增生，深层泡沫细胞浸润，管腔变窄约
25％，腔内可见血栓形成。心内膜下可见灶性新鲜出
血，心外膜可见灶性淋巴细胞浸润。胃壁大弯侧8
cm×7 cm范围内多处粘膜点片状出血。组织学检
查见胃粘膜淤血，灶性出血。余腹腔脏器大体
检查及
组织学检查未见明显异常。右侧卵巢、输尿管远端缺
如，子宫腔内见一金属环形节育器。组织学检查见子
宫增生期内膜改变，卵巢黄体出血。病理诊断：1颈
阔肌、会厌壁、右侧舌骨大角处出血；
2、左颞骨骨折，脑淤血、脑水肿；
3、肺部感染，早期肺脓肿；
4、主动
脉、左冠状动脉前降支粥样硬化，左冠状动脉前降支
i级狭窄。死因诊断：颈部机械性损伤致缺血缺氧性
脑病并发严重肺部感染。
讨论
窒息的发生、发展过程，因其原因不同而异。窒
息从开始至死亡所经历的时间，一般约为5~6分钟，称为急性窒息死亡。但有时机械性外力使气道并未
完全闭塞，仍可呼吸少量空气，或气道闭塞短时间后
又缓解，恢复呼吸后再度闭塞，从而使窒息死亡的时
间延长者，称为亚急性窒息死亡，通常为数小时。若
窒息后未立即死亡，而存活一段时间后又因并发症
而死亡者称为迟发(迁延)性窒息死亡，约4小时以
上。[11窒息的症状不仅与颈部受压位置、施力强度及
其稳定性、过程的长短、神经系统的反应、肌肉的性
状有关，还与个人的年龄、体格、营养状况及健康程
度有关，往往有特殊的变化。[21机械性窒息后，多
迅速死亡，或迅速好转，可有头昏、头痛、声音嘶哑、吞咽困难、四肢乏力、知觉丧失、大小便失禁、肌肉痉
挛、精神障碍、逆行性遗忘等症状，但一般不留后遗
症，中间状态少见。陈成福等报道1例勒颈近19小
时未死亡，遗留四肢瘫痪、语言障碍。[31迟发性死亡
者多由于机械性窒息后得到及时的复苏，死亡发生
在伤后数小时、数天，甚至数十天。verma等报道
1例迟发性意外吊死的，死亡发生在第39天。[41迟发
性死亡多由于其严重并发症或合并基础疾病。
hausmann等报道1例试图自缢死亡，伤后意识清
醒，未出现神经异常情况，于4天后死亡，其死亡原
因是继发于颈动脉部分破裂外伤性血栓形成引起的脑梗死。[习
在本案中，张某被皮带勒颈10余分钟。颈部多
法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)
处皮肤淤斑，ct检查见颈3，4椎体骨折，颈4，5椎
体脱位。尸检时颈部未见明显索痕，未见明显青紫肿
胀、表皮剥脱改变、面部皮肤及眼结膜点状出血，考
虑死亡前已吸收、修复。病理解剖见颈阔肌、会厌壁
粘膜及右侧舌骨大角处出血，仍保留机械性窒息的证据。另外，2006年6月4 et查血常规示rbc
1i23×10 2／l，hgb 40g／l，属于重度贫血，提示病理
性窒息存在。故分析张某意识丧失是由机械性窒息
与病理性窒息并存，体质差，对缺氧耐受性差引起。
意识丧失后未立即死亡可能是机械性外力未能使气
道完全闭塞，仍可呼吸少量空气。伤后长期意识障碍
可能与病理性窒息致机体缺血缺氧，尤其是脑神经
细胞缺血缺氧未能缓解有关。基础疾病如重度贫血、低蛋白血症等，使机体免疫力下降；其次由于存在意
识障碍，肺部痰液不能顺利咳出，大量分泌物存留呼
吸道，加之气管切开与外界暴露，增加了感染的机
会，肺部感染随之发生，并出现高热。而肺部感染进
一步加重病理性窒息，使机体缺血缺氧进一步加重，意识障碍进一步加重，形成恶性循环，最终导致缺血
缺氧性脑病。张某自机械性窒息开始，一直处于昏迷
状态，后并发严重肺部感染于第14天死亡，病程进
展具有一定连续性，符合迟发性窒息死亡，但时间之
长，实为少见。
结合此案例及相关文献，作者提出迟发性机械
性窒息死亡鉴定标准，以供法医学同仁参考。(1)有
明确机械性窒息史：缢颈、勒颈、扼颈、捂压口鼻孔
等；(2)当时有窒息的症状和体征：呼吸困难、意识丧
失、颈部或口鼻部损伤改变、颜面部青紫肿胀等；(3)
死亡发生在窒息后4小时以上，或数天、数十天；(4)
尸解发现窒息病理改变或其并发症；(5)窒息病程具
有一定的连续性或关联性；(6)排除其他致命伤和经
过系统解剖确定无其他致死性病变。
参考文献
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(收稿：2006—09—27；修回：2006—11-27)
