大病历_大病历免费

大病历由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“大病历免费”。

山西省残疾人康复医院

姓名：王永臻

住院号：k—656 `入 院 记 录

姓 名：王永臻 性 别：男 年 龄：4岁 民 族：汉族 婚 否：否

主诉：双下肢活动不灵便4年余。

病残史：患儿为第2胎、第2产、足月顺产。生于汾阳市中医院，患儿出生后家长发现其为先天性马蹄内翻足，当即前往山西省儿童医院门诊咨询，医生建议先拍片，再行康复治疗。家长对其建议并无重视，随着患儿的一天天长大，家长发现患儿运动发育较同龄儿童迟缓，4个月能翻身，1岁能坐，2岁半时会走且行走时姿势异常，双足呈尖足交叉步态。于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行“双侧跟腱延长术”，术后效果尚可，现患儿左足可放平，右足行走时偶尔会出现尖足但较前已有明显改善，双足内翻。行走时双髋、膝、踝关节控制差，步态异常，ADL少部分介助。为进一步提高步行能力及生活自理能力，来我院住院康复。患儿入院以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：患儿于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行双侧跟腱延长术，效果尚可。否认肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物过敏史，未按序接种疫苗。

个人史：足月顺产，第2胎、第2产，生后一直母乳喂养。家族史：父母、哥哥均体健，否认家族遗传病史。

体 格 检 查

体温：36.4℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：80/50mmhg 身高：88cm 体重：13kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清楚，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：外形正常，发黑浓密。

眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

第1 页

出生地：山西省汾阳市（县）职 业：无

入院时间：2014-2-17 14:40 记录时间：2014-2-17 15:30 病史陈述者：患儿家属

山西省残疾人康复医院

姓名：王永臻

住院号：k—656 耳：外耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻：外形正常，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。

口腔：唇红无绀，口腔粘膜无溃疡，舌苔正常，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，呼吸正常。肺脏：

视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线内约0.5cm处 叩诊：心界不大

听诊:心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：

视诊：腹部平坦，无局限性隆起，未见胃肠型蠕动波 触诊：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及 叩诊：无移动性浊音，肝肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音 脊柱：无畸形，无压痛及叩击痛。四肢及神经系统：见专科检查 肛门及外生殖器：未查

专 科 检 查

神志清楚，言语流利，智力正常,双上肢未见明显异常，躯干及骨盆控制差，腰背肌、腹肌肌力差，双下肢肌张力2级，步行时屈髋、屈膝受限，有明显膝反张，双足尖足内翻

第 页

山西省残疾人康复医院

姓名：王永臻

住院号：k—656 状，腱反射（+++），Babinsic(+），步态异常，坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅱ级。

辅 助 检 查

暂缺

康复诊断： 1.脑性瘫痪

痉挛型 双下肢瘫 轻度 2.运动功能残疾 3.ADL少部分介助

医生签名：李俊杰 /张旭艳

第 页