精准帮扶入户调查表_精准帮扶入户调查

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精准帮扶入户调查表

_______县乡（镇）_______村组

1、户主姓名：_________ 性别年龄岁

联系方式：________________

2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他族）

3、文化程度：①高中及以上②初中③小学 ④文盲

4、户主家庭人口数_______人

5、常住人口数人

6、户主家庭子女人口数_______人

7、外出务工人口数人

8、家庭主要收入来源：① 农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他

9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米斤，大米斤。

10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他

11、上一年度家庭收入元

12、上一年度家庭医药费支出元。

13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④

无子女赡养⑤其他

14、家庭当前最需要解决的主要问题：

15、家庭脱贫愿望及打算：

调查员姓名

调查日期 年月日