湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定_湛江市城镇区域规划

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湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定 湛府［1999］51号 1999年11月9日

第一章 总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)，结合本市实际，制定本暂行规定。

第二条湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称单位)及其所属的在职职工或从业人员、退休人员都要参加基本医疗保险。

第三条基本医疗保险实行属地管理原则。中央、省及部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。

第四条按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定本市职工的基本医疗待遇水平。

建立以基本医疗保险为主、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保险体系。

第五条，建立城镇职工基本医疗保险基金，其费用由个人与单位共同负担，实行医疗保险个人帐户与社会统筹相结合的制度。个人帐户和统筹基金分别核算，不得互相挤占。

第六条全市建立统一的医疗保险制度，职工基本医疗保险实行市区(包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区)统一收缴，统一核算，分级管理；各县(市)实行单独核算和管理。

原享受公费医疗的人员与其他人员的医疗保险基金，实行分帐核算，分别管理，各自平衡。

第七条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的筹集和医疗保险待遇的支付。

第八条社会保险机构主管城镇职工基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险基金的征集

第九条基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，具体标准为：

(一)在职职工和个体从业人员，分别以上年度本人月平均工资总额(统计口径)或月平均收入为缴费基数。其基数低于当地统计局公布的上年度职工月平均工资(以下简称上年月平均工资)的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。

(二)单位按在职职工或从业人员缴费基数的(6．2％缴纳；在职职工和从业人员按缴费基数的2％缴纳。

第十条在职职工和个体从业人员退休后，从领取养老金的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费按月征缴。单位和个人应缴纳的医疗保险费，由开户银行凭社会保险机构开具的托收单统一向单位扣缴，任何单位不得拒付。

个体经济组织可委托银行、办理代缴，也可直接到社会保险机构缴纳。

个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。

第十二条单位缴纳的医疗保险费，按财税规定列支。

个人缴纳的医疗保险费在征牧个人所得税前扣缴。

第十三条用人单位必须按期向当地社会保险机构缴纳医疗保险费。参加医疗保险时，社会保险机构提前一个月征收医疗保险费作为周转金，从第二个月起支付保险待遇。

第十四条单位因宣告破产、撤消、解散或其它原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为：统筹地区参加医疗保险的退休人员上年度人均基本医疗费乘以10年。

单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第三章 基本医疗保险基金的管理

第十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十六条社会保险机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，由当地财政部门在预算中解决。

第十七条基本医疗保险基金按国家有关规定计息。

第十八条由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成医疗保险基金监督小组，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险机构要定期向医疗保险基金监督小组汇报医疗保险实施情况，并于每年7月将医疗保险基金的筹集、支付、结存等情况向参保单位和个人公布。

第四章 个人帐户和统筹基金

第十九条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费；全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。

第二十条在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。

个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：

(一)在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休前的，按缴费基数的2．8％划入。

(二)退休人员的个人帐户，以上年万平均工资为基数，按3％划入。

个帐户的医疗保险金专款用于门诊医疗和住院医疗中需自付的费用。

个人帐户的医疗保险金由社会保险机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不能提取现金，不得透支。参保的在职职工或从业人员、退休人员(以下简称参保人)跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。参保人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还法定继承人。

第二十一条单位缴纳的医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后，余额划入统筹基金。

统筹基金专款用于住院医疗费用。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十二条参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的参保人患病就医，在基本医疗保险范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十三条医疗保险保障职工基本医疗。基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险医疗生活服务设施支付标准及管理办法》以及本省、市制定的相配套的管理办法确定。

第二十四条参保人的门诊医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。

第二十五条参保人的住院医疗费用，由个人和医疗保险统筹基金共同支付。统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。统筹基金起付标准为职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为职工年平均工资的4倍。

个人和统筹基金具体支付标准如下：

(一)统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，全部由个人帐户支付，个人帐户不足支什时，由个人自付。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：三级(类)医院的，起付标准为上年平均工资(下同)的12％；二级(类)医院的，起付标准为10％；一级(类)；医院的起付标准为8％。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。

(二)参保人一次性住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，年度统筹基金累计支付为上年平均工资4倍以下的，按人员类别和就诊医院的级(类)别，确定支付比例。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付33％，统筹基金支付67％；退休人员个人支付26％，统筹基金支付74％。在三级(类)医院住院的统筹资金相应减少，支付5个百分点，个人增加支付5个百分点；在一级(类)医院住院的，统筹基金相应增加支付5个百分点；个人减少支付5个百分点。

(三)参保人年度累计的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金支付部分，累计超过上年平均工资4倍以上部分的，统筹基金不予支什，可以通过单位补充医疗保险或商业医疗保险等途径解决。

第二十六条办理住院手续前发生的所有医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十七条参加医疗保险前发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保人有下列情况之一的，不得享受统筹基金支付的医疗保险待遇；

(一)基本医疗范围以外的医疗服务；

(二)不到定点医疗机构住院或不符合转院规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合本暂行．规定的就医行为；

(三)按法律、法规规定属责任人承担责任的交通事故、医疗事故、工伤事故等；

(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定应由个人承担责任所发生的住院医疗费用；

(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的；

(六)国家和省、市人民政府规定的其他不属于职工基本医疗保险承担责任的。

第二十九条突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其费用由原渠道按社会保险机构核定的标准，按季转入社会保险机构为此类人员设置的医疗保险基金专户，单独列帐管理，实行专款，专用，可逐年结转使用。医疗费用不敷使用时，由当地政府解决。

第三十一条 进入再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，以统计局公布的上年月平均工资60％为缴费基数，按8．2％(个人与单位缴费比例之和)缴纳，费用来源按规定的渠道解决。职工个人不缴费。

第三十二条按国家原规定计算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，必须参加医疗保险满一年后，才能享受统筹基金支付的住院医疗待遇。

第三十三条参保人生育、节育的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。在生育保险实施前，由单位在原渠道按原标准支付。

第三十四条本暂行规定实施前的破产企业的退休人员，待退休人员医疗保险补偿金划入基本医疗保险基金专户后，纳入我市基本医疗保险，并享受退休人员相同的医疗保险待遇。

第三十五条拖欠社会保险费的单位及其所属的在职职工或从业人员、退休人员，应分期分批纳入医疗保险统筹；统筹前的医疗费用，由单位按原渠道解决。

已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第三十六条国家机关公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按省人民政府有关规定执行。

有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费，在工资总额4％以内部分，从职工福利费用中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十七条本暂行规定确定的参保人的基本医疗保险待遇，视医疗保险基金筹资水平

和医疗保险消费水平的变化，由市人民政府适时调整。

第六章 基本医疗保险的医疗服务管理

第三十八条，参保人就医，实行定点医疗制度。医疗保险定点医疗机构和药店，必须达到国家规定的标准，取得有关证、照。定点医疗机构和定点药店的资格审定由国家规定的有关部门负责。

第三十九条凡具有合法资格的医疗机构、药店，均可向当地社会保险机构申请承办职工基本医疗保险的医疗服务业务，定点医疗机构和药店由社会保险机构确定，并每年向社会公布一次。

第四十条社会保险机构按照国家劳动和社会保障部、卫生部、国家药品监督管理局联合制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构和药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行合同管理。

第四十一条市社会保险机构会同卫生、医药、财政、物价等有关部门依据国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关规定，制定具体实施办法。

第四十二条参保人患病治疗不需住院的，凭医疗保险个人帐户卡，到定点医疗机构就医或到定点药店购药。

第四十三条参保人患病需住院治疗的，必须到定点医疗机构住院(危、急病人除外)，其费用由参保人与统筹基金按本暂行规定第二十五条第二款规定共同负担。

第四十四条参保人在定点医疗机构住院期间，确因病情需要转到市外公立医疗机构住院的，由当地最高级(类)别的定点医疗机构提出，经社会保险机构批准，其住院医疗费用实行定额管理，参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构等级相应增加5个百分点。

第四十五条参保人因公出差或因私事(如探亲、休假、旅游、退休后异地居住)在市外住院(限于公立医院)的，其医疗费用先由单位或个人垫付，出院后，凭当地公立医院的病情资料到社会保险机构审核报销。社会保险机构按本市同级定点医院的定额标准结算，达不到人平／次定额标准的，按实际费用报销，超过定额标准的，按定额标准支付。因私事的参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构级(类)别相应增加5个百分点。

第四十六条参保人因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间的住院医疗费用，社会保险机构凭单位提供的病情资料按本市二级(类)定点医院人平／次的定额标准，与单位结算。

第四十七条定点医疗机构和药店要严格按照基本医疗范围提供基本医疗服务，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构的医疗服务和用药，原则上不能超出基本医疗的范围，如确需超出基本医疗范围的，要先向参保人说明其费用自付，并办理有关自付手续。

第四十八条定点医疗机构和药店要配备医疗保险管理人员，制定相应的管理措施和制度，与社会保险机构加强协作和交流，做好有关的审核、结算等业务工作。

第四十九条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩，社会保险机构对定点医疗机构预留应付额的5％作为考核资金，按考核办法考核合格的，社会保险机构应全部支付预留的医疗费用；考核不合格的，则不予支付。

第五十条社会保险机构不定期对定点医疗机构和药店执行医疗保险制度的情况进行检查，对不符合医疗保险规定的，按检查比例从结算费中相应扣减，扣减的费用转入医疗保险统筹基金。

第七章 医疗保险的监督与处罚

第五十二条单位拒不参加医疗保险或不按规定缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)进行处罚，罚款并入医疗保险统筹基金。

第五十二条参保人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用，并在统筹基金中停止支付1年发生的住院医疗费用：

(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的；

(二)持他人《职工基本疗保险证》就医的；

(三)私自伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料的；

(四)其他违反医疗保险规定的。

第五十三条社会保险机构应为每个参保人建立医疗保险缴费档案。单位和参保人有权向社会保险机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本暂行规定的实施。社会保险机构应提供相应的咨询、查询服务。

第五十四条社会保险机构的工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：

(一)未按本暂行规定将医疗保险费转入个人帐户的；

(二)利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

(三)贪污挪用医疗保险基金的；

(四)擅自更改医疗保险待遇的；

(五)其他违反医疗保险规定的。

第五十五条社会保险机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构和药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十六条定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险机构除扣回不应由医疗保险统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的；

(二)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险统筹基金帐内的；

(三)利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金的；

(四)有条件收治病人而拒收的；

(五)不提供或减少提供参保病人所需的医疗服务的；

(六)医疗服务质量差的；

(七)拒绝、阻挠社会保险机构检查医疗保险执行情况的；

(八)其他违反医疗保险规定的。

第 八章附 则

第五十七条本暂行规定所称的参保人不包括外籍员工和港、澳、台地区的人员，所称的退休人员是指由社会保险机构办理按月领取养老金的人员以及机关、社会团体、事业单位的退休人员。

第五十八条市社会保险机构可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十九条各县(市)在调查测算的基础上，确定参保人医疗保险的个人帐户划入比例、住院医疗费用的起付线和自付比例。县(市)社会保险机构可根据本暂行规定制定实施细则，报同级人民政府批准后实施。

第六十条本暂行规定由湛江市社会保险管理局负责解释。

第六十一条本暂行规定自1999年12月1日起施行。