领导干部遍访贫困户访谈问卷_走访贫困户访谈问卷

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甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷

村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄：

民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、你家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有几个劳动力（16-60岁）？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？

□无 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有几人在外务工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表示的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债？